Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Kokcydioidomikoza u 38-letniego mężczyzny
Opis przypadku
Halina Batura-Gabryel, Beata Brajer
Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
Streszczenie: W pracy omówiono przypadek 38-letniego mężczyzny, pracownika naukowego, u którego
rozpoznano ostrą płucną postać kokcydioidomykozy (valley fever, San Joaquin fever). Choroba rozpoczęła się
podczas pobytu w Arizonie, a objawy kliniczne utrzymywały się po powrocie do Polski. Ostra kokcydioidomykoza
płucna jest jedną z postaci klinicznych zakażenia endemicznymi grzybami gatunku Coccidioides immitis,
występującymi w południowo-zachodniej części Stanów Zjednoczonych wraz z Kalifornią (głównie San Joaquin
valley), zachodnim Teksasem, Nowym Meksykiem i na pustynnych obszarach Arizony, a także w Ameryce
Środkowej i Południowej. Naturalnym środowiskiem grzyba są gleby penetrowane przez gryzonie. Chorują ludzie
oraz zwierzęta domowe i dzikie. Na terenach endemicznych ryzyko zakażenia wśród zdrowej populacji wynosi
około 2–4%/rok. Choroba bywa rozpoznawana również w terenach nieendemicznych (chorzy podróżujący)
i u osób w stanie immunosupresji. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową poprzez wdychanie zarodników
grzyba. Infekcja wywołana przez grzyby Coccidioides immitis może przebiegać pod postacią pierwotną
bezobjawową, płucną (ostrą i przewlekłą), zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a także choroby uogólnionej
(rozsianej). Objawy kliniczne ostrej postaci płucnej mogą przypominać typowe zapalenie płuc o etiologii
bakteryjnej, które nie poddaje się empirycznej antybiotykoterapii. U osób zdrowych kokcydioidomikoza płuc
przebiega często bezobjawowo, nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie, może jednak pozostawiać niewielkie
zmiany, widoczne w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, najczęściej w postaci zwłóknień i różnej wielkości
jam. Zakażenie grzybami gatunku Coccidioides immitis jest groźne dla osób z zaburzeniami odporności,
np. zakażonych HIV i chorych na AIDS, a także osób poddanych leczeniu immunosupresyjnemu. W tej grupie
chorych zakażenie może przyjąć postać uogólnioną i być przyczyną ciężkich powikłań, a nawet zgonu.
Słowa kluczowe: Coccidioides immitis, kokcydioidomikoza, ostra postać płucna
Kokcydioidomikoza (San Joaquin fever, valley fever) wywoływana jest przez endemiczne grzyby gatunku Coccidioides immitis. Do terenów endemicznych należą: południowo-zachodnia część Stanów Zjednoczonych wraz z Kalifornią (głównie
San Joaquin Valley), zachodnim Teksasem, Nowym Meksykiem i pustynnymi obszarami Arizony oraz Ameryka Środkowa i Południowa [1]. Do grupy ryzyka należą głównie osoby
w stanie immunosupresji oraz przebywające w rejonach endemicznych [2].
OPIS PRZYPADKU
38-letni mężczyzna, pracownik naukowy, zgłosił się do Kliniki Ftyzjopneumonologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z powodu kokcydioidomikozy płucnej, rozpoznanej w trakcie sześciotygodniowego pobytu w Arizonie.
Dwa tygodnie po przyjeździe do Arizony wystąpiły objawy grypopodobne: znaczne osłabienie, podwyższenie ciepłoty ciała do 40ºC, zlewne poty nocne, silne bóle mięśni i głowy,
ból w klatce piersiowej, nasilający się w czasie suchego kaszKokcydioidomikoza u 38-letniego mężczyzny
lu i głębokiego oddychania, przeczulica skóry kończyn dolnych oraz brak apetytu. Dotychczas nie chorował. Zdjęcie radiologiczne płuc przedstawiało obraz lewostronnego zapalenia
płuca (nacieczenia miąższu w lewym dolnym polu płucnym
[ryc. 1]). Badania laboratoryjne wykazały leukocytozę (14,6
G/l). Zastosowano leczenie objawowe niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSLPZ). Po 10 dniach dolegliwości
bólowe w klatce piersiowej ustąpiły, jednak chory nadal gorączkował i skarżył się na kaszel, ból głowy, ogólne osłabienie
oraz brak apetytu. Liczba leukocytów krwi uległa zmniejszeniu (12,2 G/l), OB po godzinie wynosiło 63 mm; miano przeciwciał przeciwko Coccidioides immitis w klasie immunoglobuliny M (IgM) wynosiło 1:8. W czasie kolejnych wizyt obserwowano powolne obniżanie się ciepłoty ciała i zmniejszanie nasilenia innych objawów.
Adres do korespondencji:
lek. med. Beata Brajer, Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szamarzewskiego 84, 60-569 Poznań, tel./fax:
061-841-70-61, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 10.01.2008. Przyjęta do druku: 17.03.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (6): 387‑390
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
1
OPISY PRZYPADKÓW
Ryc. 1. Obraz radiologiczny płuc 38-letniego mężczyzny z ostrą kokcydioidomikozą płuc w momencie rozpoznania choroby (fotografia
ze zbiorów Kliniki Ftyzjopneumonologii UM w Poznaniu)
Ryc. 2. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej tego samego chorego wykonane kilka miesięcy po ustąpieniu objawów klinicznych
ostrej kokcydioidomikozy płucnej – przetrwały charakter zmian
w postaci cienkościennej jamy (strzałka) (fotografia ze zbiorów Kliniki Ftyzjopneumonologii UM w Poznaniu)
Badania laboratoryjne wykonane po 4 tygodniach od wystąpienia choroby wykazały prawidłową liczbę leukocytów
we krwi obwodowej. W kontrolnym RTG płuc stwierdzono samoograniczanie się zmian w lewym dolnym polu płucnym. Mimo że nastąpiła dalsza normalizacja ciepłoty ciała
(37ºC), chory kaszlał i był osłabiony. W czasie choroby nastąpiło zmniejszenie masy ciała o 5 kg.
W tym czasie chory wrócił do kraju i zgłosił się do Kliniki Ftyzjopneumonologii w Poznaniu. Nadal utrzymywało się
nieznacznie nasilone osłabienie i okresowo przeczulica skóry kończyn dolnych. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Kontynuowano leczenie objawowe (NSLPZ). Po kilku tygodniach objawy podmiotowe ustąpiły całkowicie, a masa ciała zwiększyła się o 4
kg. Wyniki kontrolnego badania morfologii krwi i OB były
prawidłowe. Miano przeciwciał przeciwko Coccidioides immitis wynosiło 1:16. W badaniu radiologicznym płuc stwierdzono dalszą ewolucję zmian płucnych w kierunku tworzenia się
jamy i niewielkiego obszaru zwłóknień w dolnym płacie lewego płuca (ryc. 2). Chory pozostaje pod kontrolą ambulatoryjną. Nie zgłasza dolegliwości. Obraz radiologiczny płuc jest
stabilny.
płucnej [5]. Pojawiają się objawy ostrej infekcji układu oddechowego. Najczęściej – podobnie jak w opisanym przypadku
– występuje gorączka, ogólne osłabienie, suchy kaszel, duszność oraz ból o charakterze opłucnowym. U części chorych
stwierdza się zmiany skórne w postaci rumienia grudkowego,
wielopostaciowego bądź guzowatego. Odchylenia w badaniu
przedmiotowym nie są charakterystyczne. Mogą występować
rzężenia, świsty i osłabienie szmeru pęcherzykowego.
Obraz radiologiczny płuc jest na ogół prawidłowy, może
jednak (jak w omawianym przypadku) ukazywać zagęszczenia segmentowe lub płatowe, u 20% chorych poszerzenie wnęk i niewielką ilość płynu w jamie opłucnowej, a u 5%
pojedyncze lub mnogie zmiany guzkowate, cienko- lub grubościenne jamy oraz powiększone węzły chłonne śródpiersia
(ryc. 1). Zmiany radiologiczne ulegają najczęściej powolnemu samowyleczeniu. U około 5–10% chorych – podobnie jak
w omawianym przypadku – mogą mieć charakter przetrwały (ryc. 2). Jeśli średnica jamy przekracza 6 cm, należy rozważyć jej chirur­giczną resekcję ze względu na ryzyko wystąpienia
powikłań w postaci przetok do oskrzeli.
Rozpoznanie ostrej kokcydioidomikozy płuc ustala się
na podstawie charakterystycznego wywiadu (w którym należy potwierdzić pobyt chorego na terenach endemicznych),
występowania ewentualnych zaburzeń odporności oraz typowych objawów klinicznych, zmian radiologicznych w płucach
i dodatnich wyników testów serologicznych u osób dotychczas zdrowych.
Najczęściej wykorzystywaną metodą diagnostyczną (tak
jak w omawianym przypadku) są testy serologiczne. Stosuje
się metodę immunodyfuzji (oznaczenie miana przeciwciał klasy IgM, które pojawiają się po 4 tygodniach od początku infekcji i zanikają po ok. 2–6 miesiącach). Odczyn wiązania dopełniacza pozwala na oznaczenie miana przeciwciał klasy im-
OMÓWIENIE
Naturalnym środowiskiem grzybów Coccidioides immitis
są pustynne gleby penetrowane przez gryzonie. Chorują ludzie oraz zwierzęta domowe i dzikie. Do zakażenia dochodzi
w wyniku wdychania zarodników grzyba [3,4]. Okres inkubacji wynosi 7–21 dni.
U 60% zakażonych choroba może przebiegać bezobjawowo, u około 40% przybiera postać ostrej kokcydioidomikozy
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6)
OPISY PRZYPADKÓW
munoglobuliny G (występujących w pierwszych 4–12 tygodniach po infekcji). Miana 1:32 i większe występują u około
60% chorych z postacią rozsianą. W celu oceny progresji choroby lub odpowiedzi na leczenie należy oznaczyć miano przeciwciał kilkakrotnie.
Badanie mikrobiologiczne jest użyteczne w przypadkach
trudnych diagnostycznie. W bezpośrednim badaniu mikrobiologicznym plwociny, płynu pobranego z drzewa oskrzelowego, płynu stawowego, mózgowo-rdzeniowego, rzadziej
krwi w mikroskopie świetlnym widoczne są duże endospory
o pogrubiałej ścianie, zawierające małe kuliste formy. Stosuje
się barwienie 10% roztworem KOH i tuszem Parkera, trawienie w reakcji PAS (periodic acid Schiff reaction) i barwienie metodą Grocotta lub Grama. Hodowla wymaga inkubacji w temperaturze 25–30ºC przez 2–7 dni.
Ostra kokcydioidomikoza płucna, tak jak w omawianym
przypadku, ulega najczęściej samowyleczeniu. Objawy ustępują po kilku tygodniach [6,7]. U tych chorych stosuje się leczenie objawowe (NSLPZ). Ostra kokcydioidomikoza płucna
rzadko ma ciężki, postępujący przebieg, prowadzący do rozwoju przewlekłej płucnej lub rozsianej kokcydioidomikozy, mogącej obejmować każdy narząd. Dotyczy to najczęściej
chorych z zaburzeniami odporności, np. zakażonych HIV, lub
z towarzyszącą cukrzycą [8].
Zastosowanie leczenia przeciwgrzybicznego jest wskazane, jeśli utrzymują się objawy kliniczne, postępują zmiany
radiologiczne (przetrwałe poszerzenie wnęk płucnych i powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia) i zwiększa się miano przeciwciał. Lekiem z wyboru jest amfoterycyna B w dawce 0,5–0,7 mg/kg mc./d, a po ustabilizowaniu się objawów
0,8–1,0 mg/kg mc. co 2. dzień (dawka całkowita 0,5–1,5 g).
W chorobie o łagodnym przebiegu stosuje się itrakonazol
w dawce 200 mg/d lub flukonazol w dawce 400 mg/d przez
2–6 miesięcy [5].
Chociaż kokcydioidomikoza jest chorobą endemiczną
i w Polsce występuje rzadko, należy ją uwzględniać w diagnostyce różnicowej zapalenia płuc niepoddającego się typowemu leczeniu, przebiegającego z pozostawieniem małych jam
w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. W tych przypadkach ważne jest ujęcie w wywiadzie pytania dotyczącego podróży odbywanych przez chorego. Wiedza na temat rzadkich
w Polsce grzybic endemicznych (w tym kokcydioidomikozy)
może być przydatna dla lekarzy praktyków w czasach nasilonej migracji ludności i turystyki do terenów endemicznych
oraz zwiększenia liczby chorych z zaburzeniami odporności,
w tym zakażonych HIV.
4. Pappagianis D. Epidemiology of coccidioidomycosis. Curr Top Med Mycol. 1988; 2:
199-238.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2005;
41: 1217-1223.
6. De la Torre J, Richard AJ. Coccidioidomycosis http://www.emedicine.com/emerg/
topic103.htm (Last Update: 28 Sep. 2006)
7. Saubolle MA, McKellar PP, Sussland DS. Epidemiologic, clinical, and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. J Clin Microbiol. 2007; 45: 26-30.
8. Rosenstein NE, Emery KW, Werner SB. Risk factors for severe pulmonary and disseminated coccidioidomycosis: Kern County, California, 1995–1996. Clin Infect Dis.
2001; 32: 708-715.
PIŚMIENNICTWO
1. Galgiani JN. Coccidioidomycosis: a regional disease of national importance-rethinking approaches for control. Ann Intern Med. 1999; 130: 293-300.
2. Chiller TM, Galgiani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am.
2003; 17: 41-57.
3. Cole GT, Sun SH. Arthroconidium-spherule-endospore transformation in Coccidioides
immitis. In: Szaniszlo PJ, Harris L (eds.). Fungal dimorphism: with emphasis on
fungi pathogenic for humans. Plenum, New York 1985: 281-333.
Kokcydioidomikoza u 38-letniego mężczyzny
3