Załącznik Nr 3 - nieruchomości mieszane
Transkrypt
Załącznik Nr 3 - nieruchomości mieszane
Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXIV/242/2016 Rady Miejskiej w Bytowie z dnia 30.11.2016 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Druk DO-3 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dla każdej nieruchomości należy odrębnie wypełnić deklarację) Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250 z późn. zm.) 1 Składający: właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Termin składania: 1) pierwszej deklaracji: do 29 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub w ciągu 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; 2) kolejnych deklaracji: do 31 stycznia każdego roku lub w ciągu 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych określonych w deklaracji. DZIAŁ A. DANE OGÓLNE A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Burmistrz Bytowa, ul. 1-go Maja 15, 77-100 Bytów A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) □złożenie deklaracji 1. 2. □korekta deklaracji (data zaistnienia zmian) __/__/____ (dzień - miesiąc – rok) A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 3. 6. □Właściciel nieruchomości □Zarządca nieruchomości 4. 7. □Współwłaściciel nieruchomości □Najemca, dzierżawca 5. 8. □Użytkownik wieczysty □Inny podmiot władający nieruchomością wspólnej A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU/OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ A.4.1. Osoba fizyczna/Pozostałe podmioty Nazwisko i Imię / Nazwa podmiotu* PESEL / NIP* 9. 10. 11. 12. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kod pocztowy / miejscowość 13. 14. Ulica 15. Nr domu / Nr lokalu 16. 17. Nr telefonu / Adres e-mail 18. 19. _ _-_ _ _ A.4.2. Osoby upoważnione do reprezentowania 20. Podstawa umocowania2 21. Sposób reprezentacji3 A.5. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (jeżeli jest inny niż adres podany w A.4.1) 22. _ _ - _ _ _ Kod pocztowy, Miejscowość 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 28. Nr domu 29. Nr lokalu A.6. ADRES DO KORSPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres podany w A.4.1) 26. _ _ - _ _ _ Kod pocztowy, Miejscowość 27. Ulica Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2015 r., poz. 1892 z późn. zm.) lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. * Dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej. 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 3 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 1 Strona 1 z 4 1) DZIAŁ B. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Deklaruję zbieranie odpadów w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): □ □ 30. Selektywny 31. Nieselektywny (zmieszany) B.2. INFORMACJA O ODBIORZE POPIOŁÓW - DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI OPALANYCH PALIWEM STAŁYM Deklaruję odbiór popiołu w sezonie grzewczym z nieruchomości wskazanej w części A.5 (zaznaczyć właściwy kwadrat): □ 32. Tak □ 33. Nie B.3. ZUŻYCIE WODY NA NIERUCHOMOŚCI (podać ilość m3) 34. B.3.1. 1) Roczne zużycie wody na nieruchomości wyposażonej w wodomierz i podłączonej do sieci kanalizacji ______ m3 sanitarnej za okres od 1 grudnia roku poprzedzającego rok miniony do 30 listopada roku minionego (pomniejszone o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne niż bytowe). 35. 2) 1/124 rocznego zużycia wody na nieruchomości wyposażonej w wodomierz i podłączonej do sieci kanalizacji sanitarnej za okres od 1 grudnia roku poprzedzającego rok miniony do 30 listopada roku minionego (pomniejszone o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne niż bytowe) – po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku 5. ____,_ _ m3 36. B.3.2. 1) W przypadku, gdy okres zużycia wody jest inny niż wskazany w poz. B.3.1. pkt 1 (mniejszy niż 12 miesięcy), należy podać zużycie dla tego okresu (pomniejszone o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne niż bytowe). 4 2) 1/ zużycia wody wskazanego w poz. 36 (pomniejszone o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne 37. niż bytowe) - po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku5. ______ m3 ____,_ _ m3 B.3.4. Miesięczne zużycie wody na nieruchomości niewyposażonej w wodomierz lub niepodłączonej do sieci 39. wodociągowej lub na nieruchomości nie korzystającej z sieci wodociągowej (pozyskującej wodę z innych źródeł) lub na nieruchomości nowozamieszkałej (w tym nowowybudowanej) lub na nieruchomości wyposażonej w wodomierz i nie podłączonej do sieci kanalizacji sanitarnej 6 - stanowiące iloczyn liczby osób zamieszkałych na nieruchomości i przeciętnej normy zużycia wody 2,5 m3/os./m-c 7. Liczba osób zamieszkujących na nieruchomości: 38. x 2,5 m3 ____,__ m3 DZIAŁ C. OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH 8 Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej Bytowie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty 40. za zagospodarowanie odpadami komunalnymi i stawki tej opłaty, jeśli odpady są zbierane w sposób selektywny. _____,_ Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej Bytowie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty 41. za zagospodarowanie odpadami komunalnymi i stawki tej opłaty, jeśli odpady są zbierane w sposób _____,_ nieselektywny (zmieszany). Miesięczna opłata za odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych obliczona jako iloczyn stawki opłaty określonej w poz. 40 albo poz. 41 i zużycia wody określonego w poz. 35 albo poz. 37 albo poz. 39 -po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku5. _ zł _ zł 42. ___,_ _ zł/miesiąc DZIAŁ D. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE D.1. LICZBA I RODZAJE NIERUCHOMOŚCI/LOKALI nieruchomości/lokali użytkowych (wpisać liczbę dla każdej nieruchomości/lokalu według załącznika do deklaracji) Liczba oraz wypełnić odrębnie kartę 43. Liczba miesięcy, w których nastąpiło zużycie wody na cele bytowe. Jeżeli trzecia cyfra po przecinku jest równa lub większa od 5, wtedy wartość drugiej cyfry po przecinku zwiększamy o 1, np. wartość 52,515 zaokrąglamy do 52,52; jeżeli trzecia cyfra po przecinku jest mniejsza od 5, wtedy wartość drugiej cyfry po przecinku nie zmienia się, np. wartość 52,514 zaokrąglamy do 52,51. 6 Dopuszcza się dla nieruchomości wyposażonej w wodomierz i nie podłączonej do sieci kanalizacji sanitarnej przyjęcie zużycia wody według zasad określonych w podrozdziale B.3.1. lub B.3.2. 7 Przeciętna norma zużycia wody na jednego mieszkańca wynikająca z Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 14 stycznia 2002 r. w sprawie określenia przeciętnych norm zużycia wody (Dz. U z 2002 r. Nr 8, poz. 70). 8 W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, natomiast jeżeli odpady nie są zbierane i odbierane w sposób selektywny należy wybrać wyższą stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak za odpady zmieszane. 4 5 Strona 2 z 4 DZIAŁ E. OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW NA PODSTAWIE INFORMACJI DOTYCZĄCYCH POSZCZEGÓLNYCH NIERUCHOMOŚCI 9 Opłata za odbieranie i zagospodarowanie odpadów, jeśli są zbierane w sposób nieselektywny (zmieszany) Opłata za odbieranie i zagospodarowanie odpadów, jeśli są zbierane selektywnie Wielkość pojemników 44. Liczba pojemników odbierana miesięcznie w zamian za uiszczoną opłatę (suma z poszczególnych kart) 45. Stawka opłaty za odbieranie i zagospodarowanie odpadów określona w uchwale Rady Miejskiej w Bytowie KOMUNALNYCH Wysokość opłat iloczyn / suma iloczynów 46. Liczba 47. Stawka opłaty za pojemników odbieranie odbierana i zagospodarowanie odpadów określona miesięcznie w zamian za w uchwale Rady uiszczoną opłatę Miejskiej (suma z w Bytowie poszczególnych kart) (kolumna 44 x 45) lub (kolumna 46 x 47) 60 litrów 110/120 litrów 240 litrów 360 litrów 1100 litrów 1500 litrów 48. Ogółem miesięczna opłata _____________zł/miesiąc DZIAŁ F. ŁĄCZNA OPŁATA ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH Ogółem miesięczna opłata za odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych (suma poz. 42 i poz. 48) - po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku5. Opłata obowiązuje od: 50. 49. ________ , ___ ___zł/miesiąc 10 ___ /____ (miesiąc – rok) DZIAŁ G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przezemiesiąc/rok mnie dane są zgodne z prawdą. 51. Data _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dzień - miesiąc – rok) Załączniki do deklaracji: 52. Czytelny podpis ____________ (z podaniem imienia i nazwiska/ pieczątka osoby upoważnionej) 1. …………………………………………………………..….. 2. …………………………………………………………….... POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.). Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. DZIAŁ F. ADNOTACJE ORGANU 9 W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, natomiast jeżeli odpady nie są zbierane i odbierane w sposób selektywny należy wybrać wyższą stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak za odpady zmieszane. 10 Opłatę należy wpłacać w odstępach miesięcznych, najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca, a za miesiąc grudzień do ostatniego dnia tego miesiąca. Strona 3 z 4 Załącznik do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, które w części stanowią nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE ADRES NIERUCHOMOŚCI 1. _ _ - _ _ _ Kod pocztowy, Miejscowość 2. Ulica 3. Nr domu Rodzaj nieruchomości/lokalu użytkowego (np. hotel, lokal gastronomiczny, 4. Nr lokalu 5. szkoła, itp.) Wielkość nieruchomości/lokalu użytkowego (m2) Liczba zatrudnionych osób w nieruchomości/lokalu użytkowym lub liczba 6. 7. użytkowników nieruchomości/lokalu użytkowego SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Deklaruję zbieranie odpadów w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): □ 8. Selektywny □ 9. Nieselektywny (zmieszany) WIELKOŚĆ I LICZBA POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH (wpisać liczbę pojemników przy uwzględnieniu rodzaju nieruchomości i liczby zatrudnionych osób oraz zasad wynikających z Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów) Wielkość pojemnika Częstotliwość odbierania odpadów w miesiącu1 Liczba pojemników Liczba pojemników odbierana w miesiącu (liczba pojemników x częstotliwość odbierania odpadów w miesiącu) 60 litrów 10. 11. 12. 110/120 litrów 13. 14. 15. 240 litrów 16. 17. 18. 360 litrów 19. 20. 21. 1100 litrów 22. 23. 24. 1500 litrów 25. 26. 27. CZĘSTOTLIWOŚĆ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH □ □ 28. Jeden 30. raz w miesiącu Cztery razy w miesiącu □ . Dwa razy w miesiącu □ . Inna : ……. razy w miesiącu □ . Inna ………………………… 29 31 32 1 2 OKRES ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH SEZONOWO □ □ □ 33. Styczeń 37. Maj 41. Wrzesień □ . Luty □ . Marzec □ . Czerwiec □ . Lipiec □ . Październik □ . Listopad 34 35 38 39 42 43 □ . Kwiecień □ . Sierpień □ . Grudzień 36 40 44 Częstotliwość odbierania odpadów komunalnych nie może być mniejsza niż określona w § 8 ust. 9 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów. 2 Na podstawie § 13 ust. 2 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów. 1 Strona 4 z 4