Pieczęć PUP WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE

Numer wniosku...................
Data wpływu wniosku
do PUP.................................
/ wypełnia pracownik PUP/
Pieczęć PUP
WNIOSEK
O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE FINANSOWANE ZE ŚRODKÓW PFRON
Uwaga: uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie wniosku, dużymi drukowanymi literami.
W sytuacji wyboru jednej odpowiedzi z kilku, prosimy zaznaczyć wybraną odpowiedź przez
przekreślenie kwadracika znakiem X. Wnioskodawca wypełnia punkty od I do VIII.
I. DANE OSOBOWE
Płeć:
mężczyzna
Stan cywilny:
wolny-wolna
kobieta
żonaty-zamężna
Imiona........................................................Nazwisko.............................................................
Data urodzenia...........................................Miejsce urodzenia................................................
Imię matki..................................................Imię ojca...............................................................
Numer PESEL............................................Numer dowodu osobistego..................................
Data i miejsce wydania ......................................
wydany przez......................................................
II.ADRES ZAMIESZKANIA
miasto
wieś
Miejsce zamieszkania:
Ulica............................................................Nr domu...................Nr mieszkania....................
Miejscowość...............................................Kod..................Poczta.........................................
Województwo.........................................................................................................................
III. WYKSZTAŁCENIE
podstawowe zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe wyższe
zawód wyuczony....................................................................................................................
zawód wykonywany...............................................................................................................
ukończone kursy.....................................................................................................................
....................................................................................................................
IV. ZATRUDNIENIE
poszukujący pracy
prowadzący własną działalność gospodarczą
Miejsce pracy.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
V. ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
- stopień niepełnosprawności:
1. znaczny
2. umiarkowany
3. lekki
- naruszenie sprawności organizmu:
1. czasowe (okresowe )
2. stałe ( trwałe )
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.....................................................................................
...................................................................................................................................................
VI. UDZIAŁ W PROGRAMACH CELOWYCH
PFRON
Nazwa programu celowego.......................................................................................................
Kwota pożyczki...............................Przedmiot pożyczki.........................................................
VII. WNIOSKOWANY KIERUNEK SZKOLENIA
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
VIII. UZASADNIENIE WRAZ Z OPISEM DOTYCHCZASOWEJ DZIAŁALNOŚCI
ZAWODOWEJ
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.........................................
/miejscowość, dnia /
.....................................................
/ podpis Wnioskodawcy/
Załączniki:
1. kserokopia orzeczenia o rodzaju i stopniu niepełnosprawności
2. Kserokopia świadectwa ukończenia szkoły
3. Inne dokumenty wymagane przez PUP.
IX. OPINIA LEKARZA
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
X. OPINIA DORADCY ZAWODOWEGO
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
XI. ADNOTACJE PUP
Wyżej wymieniony jest zarejestrowany jako bezrobotny/ poszukujący pracy
w PUP......................................................
Nr rejestru...................................................................................................................................
Dotychczasowe oferty pracy:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................., dnia.......................
................................................
/ pieczęć PUP i podpis/