093_pismo - wzór wniosku

…………………..……………… r.
(Miejscowość i data)
Idea Leasing Spółka akcyjna sp.k.
ul. Strzegomska 42b
53-611 Wrocław
……………………………………...
(Nazwa firmy)
….…………………….…………….
(Adres)
………………..…….………………
Dotyczy: umowy nr……………………..
Zwracam
się
z
…………….………
wnioskiem
obejmującej
o
uruchomienie
refinansowanie
dodatkowej
kosztów
usługi
do
umowy
ubezpieczenia
nr
przedmiotu
ww. umowy przez okres 12 miesięcy.
O ile do końca okresu obowiązywania umowy pozostaje mniej niż 12 miesięcy, to opłata za
ubezpieczenie zostanie rozłożona na okres przypadający do zakończenia umowy.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami świadczenia przez IL
dodatkowej usługi obejmującej refinansowanie kosztów ubezpieczenia, tj:
•
naliczeniem dodatkowych kosztów obsługi ubezpieczenia w wysokości około 12%
kwoty składki rocznej ubezpieczenia,
•
naliczeniem podatku VAT (wg obowiązującej stawki)
Powyższe warunki przyjmuję w całości i bez zastrzeżeń.
………………………………………………
(Podpis i pieczątka Klienta)