F/SZJ/UDD - Medicus w Opolu

F/SZJ/UDD
………………………………………………………….
Opole, dnia: …………………..……
(imię i nazwisko osoby udzielającej upoważnienia)
………………………………………………………….
(PESEL)
………………………………………………………….
(seria i numer dowodu tożsamości)
UPOWAŻNIENIE
do odbioru dokumentacji medycznej
Ja, niżej podpisany, upoważniam: ………………..………………………………………………………………..,
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
legitymującego/cą się dowodem tożsamości: ………….………..………………………………………………………,
(numer i seria dokumentu)
do odbioru dokumentacji medycznej w postaci:
o wyników badań laboratoryjnych wykonanych w „Medicus w Opolu” Spółce z o. o. w dniu:
……………………………….
o wyników badań diagnostycznych: …………………………….…………………….……………………………………
(nazwa badania)
o kserokopii historii choroby Poradni …………………………………………………………………………………….
……………..…………………………………………………..
(czytelny podpis osoby udzielającej upoważnienia)
Dokument jest własnością „Medicus w Opolu” Spółka z o.o. Rozpowszechnianie i kopiowanie bez zgody właściciela jest ZABRONIONE.
Wydanie: I
Strona 1 z 2
F/SZJ/UDD
………………………………………………………….
Opole, dnia: …………………..……
(imię i nazwisko osoby udzielającej upoważnienia)
………………………………………………………….
(PESEL)
………………………………………………………….
(seria i numer dowodu tożsamości)
UPOWAŻNIENIE
do odbioru dokumentacji medycznej
Ja, niżej podpisany, upoważniam: ………………..………………………………………………………………..,
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
legitymującego/cą się dowodem tożsamości: ………….………..………………………………………………………,
(numer i seria dokumentu)
do odbioru dokumentacji medycznej w postaci:
o wyników badań laboratoryjnych wykonanych w „Medicus w Opolu” Spółce z o. o. w dniu:
……………………………….
o wyników badań diagnostycznych: …………………………….…………………….……………………………………
(nazwa badania)
o kserokopii historii choroby Poradni …………………………………………………………………………………….
……………..…………………………………………………..
(czytelny podpis osoby udzielającej upoważnienia)
Dokument jest własnością „Medicus w Opolu” Spółka z o.o. Rozpowszechnianie i kopiowanie bez zgody właściciela jest ZABRONIONE.
Wydanie: I
Strona 1 z 2
F/SZJ/UDD
POTWIERDZENIE
odbioru dokumentacji medycznej
Ja, niżej podpisany/a, potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej w dniu …………..……………
……………..…………………………………………………..
(czytelny podpis osoby upoważnionej)
……………..………………………………..
(podpis pracownika)
Dokument jest własnością „Medicus w Opolu” Spółka z o.o. Rozpowszechnianie i kopiowanie bez zgody właściciela jest ZABRONIONE.
Wydanie: I
Strona 2 z 2
F/SZJ/UDD
POTWIERDZENIE
odbioru dokumentacji medycznej
Ja, niżej podpisany/a, potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej w dniu …………..……………
……………..…………………………………………………..
(czytelny podpis osoby upoważnionej)
……………..………………………………..
(podpis pracownika)
Dokument jest własnością „Medicus w Opolu” Spółka z o.o. Rozpowszechnianie i kopiowanie bez zgody właściciela jest ZABRONIONE.
Wydanie: I
Strona 2 z 2