FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2009, tom X, nr 4 (37)
Stanisław Majewski, PIOTR MAJEWSKI
Okluzja jako kluczowy problem w implantologii
dentystycznej
Occlussion as a key problem in dental implantology
Streszczenie
Wychodząc z założenia, iż norma fizjologiczna jest podstawą
i stanowi wzorzec dla wszelkich działań rekonstrukcyjnych –
w artykule tym przedstawiono morfologiczno-funkcjonalne uwarunkowania dla protetycznej i implantoprotetycznej
procedury terapeutycznej, zmierzającej do przywrócenia
prawidłowych warunków okluzyjnych. W praktyce implantoprotetycznej należy przyjąć zasadę, że wszelkie zaburzenia dysfunkcjonalne układu stomatognatycznego winny być
wyeliminowane przed podjęciem inwazyjnych procedur
implantacyjnych oraz, że kardynalnym warunkiem przystąpienia do chirurgicznej fazy zabiegowej jest opracowanie
docelowego planu zaopatrzenia protetycznego na bazie
wszczepów filarowych, z uwzględnieniem wymogów prawidłowej okluzji.
Istotną treścią artykułu i jego głównym celem jest wyeksponowanie problemu okluzji w aspekcie implantologii
oraz zdefiniowanie aparatu pojęciowego wg współczesnych poglądów na okluzję z uprzywilejowaniem na użytek nowej dziedziny stomatologii jaką jest implantoprotetyka stomatologiczna w teorii i praktyce. W szczególności
zaś czytelnik znajdzie odpowiedzi na następujące pytania:
jak wg współczesnej wiedzy i praktyki definiować okluzję
i artykulację oraz pojęcia pochodne? Dlaczego w implantoprotetyce ważne jest właściwe rozumienie znaczenia fizjologicznych norm okluzji? Jakie znaczenie w postępowaniu
rekonstrukcyjnym mają odniesienia do stanów artykulacyjnych i przestrzennych pozycji żuchwy? Jakie powinno być
odniesienie stosunków okluzyjnych uzębienia naturalnego
do uzębienia rekonstruowanego metodami protetycznymi,
a w tym implantoprotetycznymi?
-
-
-
-
-
Abstract
Assuming that physiological norm is a basics and pattern
for every reconstructive action - in the article authors have
presented morphologic and functional aspects for prosthetic and implantoprosthetic therapeutic procedure leading
to the restoration of normal occlussion. In implantoprosthetic practice a rule should be engaged that every
disfunctional abnormalities of sthomatognatic system
should be eliminated before invasive implantological
procedures are carried out and that major condition to
start surgical operative phase is to create final prosthetic plan basing on dental implants and including rules of
normal occlussion.
The main part of the article and its major aim is to underline the problem of occlussion in implantology and to define
rules according to state-of-the-art information concerning
4
occlusion in dental implantoprosthetics, both in theory and
practice.The reader will find answers to following questions:
how, according to state-of-the-art knowledge and practice
define occlusion and articulation and derivative definitions?
Why in implantoprosthetics it is implartant ot correctly understand importance of physiolgicall occlusal norms? What
is the meaning of articluation satges and spatial positions of
mandible in reconstructive procedure? What should be the
realition of natural and reconstructed occlusion, including
occlusion reconstructed with implantoprosthetic method?
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ w Krakowie
Kierownik: prof. zw. dr hab. Stanisław Majewski
Słowa kluczowe
implantoprotetyka, normy okluzji, implanty dentystyczne, rekonstrukcja uzębienia
KEY WORDS
implanto-prosthetics,
occlusal norms,
implants
Wprawdzie nie ma dziedziny stomatologii, dla której wiedza
o okluzji byłaby zbędna, to jednak w implantologii – którą należy rozumieć jako implantoprotetykę – jest to zagadnienie
kluczowe. To najbardziej skomplikowana i daleko bardziej od
innych inwazyjna metoda rekonstrukcji czynnościowej układu
stomatognatycznego – zarówno w normie fizjologicznej, jak
i zaburzeniach jego funkcji [1, 2, 3]. Norma fizjologiczna jest
bowiem stanem, do którego dążymy m.in. na drodze działań
rekonstrukcyjnych w zakresie łuków zębowych i wzajemnej
relacji okluzyjnej szczęki i żuchwy, natomiast zaburzenia czynnościowe towarzyszące brakom zębowym muszą być wyeliminowane przed zabiegową fazą implantacji wszczepów zębowych. Jest to podstawowy warunek kwalifikacji pacjentów do
leczenia implantoprotetycznego [1, 3].
Celowo używamy takiej terminologii, bowiem określenie „implantoprotetyka” najtrafniej wyraża istotę tej metody leczenia
i procedury, która wprawdzie rozpoczyna się fazą chirurgiczną,
ale ta zawsze musi być podporządkowana głównemu celowi,
jakim jest rekonstrukcja protetyczna uzębienia z przywróceniem warunków prawidłowej okluzji [1, 2].
Dlatego drugim warunkiem przystąpienia do implantacji musi
być uprzednie zdefiniowanie rodzaju i dokładne rozplanowanie elementów przyszłej konstrukcji protetycznej, a w szczególności lokalizacji jej implantowanych podparć filarowych tak,
aby uzyskać gwarancję odtworzenia okluzji zrównoważonej
[3, 4]. Oznacza to także, że owo planowanie musi uwzględniać
-
-
-
-
-
2009, tom X, nr 4 (37)
sytuację nie tylko w rejonie implantacji, lecz obejmować całość
łuków zębowych w szczęce i żuchwie wraz z ich wzajemnymi relacjami przestrzennymi, a w szczególności kontaktami
okluzyjnymi. Postępowanie odwrotne, sprowadzające się do
implantacji wszczepów tam, gdzie są najlepsze warunki kostne – bez przemyślenia, jakie będzie docelowe rozwiązanie
protetyczne – jest karygodnym, a niestety często w praktyce
spotykanym błędem. Warto w tym momencie przypomnieć
oczywisty fakt: powodem, dla którego pacjent zgłasza się do
naszego gabinetu nie jest chęć poddania się zabiegowi „implantacji” (którego efektem jest umieszczenie w kości śrub),
lecz uzyskanie estetycznego i sprawnego funkcjonalnie, a przy
tym trwałego uzębienia. Warto też pamiętać, że współczesne
zaawansowane techniki chirurgii przedimplantacyjnej stwarzają ogromne możliwości lokalizacji wszczepów w takiej ich
ilości i rozmieszczeniu, które zagwarantuje zastosowanie na
ich bazie optymalnego rozwiązania protetycznego, tak pod
względem trwałości, jak i funkcji i estetyki. Trzeba więc z tych
możliwości korzystać. Jednak zadań tych nie mogą realizować
amatorzy, lecz najlepiej przygotowani specjaliści ukierunkowani w swojej praktyce na umiejętność określoną „urzędowo”
jako implantologia stomatologiczna, a będącą w istocie procedurą implanto-protetyczną. I dobrze się stało, że Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej OSIS-EDI wytypowało ośrodki akredytowane do realizowania
dwuletniego programu doszkalającego specjalistów z chirurgii, protetyki i periodontologii, oraz że wydawane certyfikaty
umiejętności trafią do osób dających gwarancje kwalifikacji na
poziomie jakiego oczekują nasi pacjenci. Na marginesie trzeba
też ostrzegawczo nadmienić, że w częstych niestety sprawach
sądowych z powództwa poszkodowanych pacjentów pierwszym pytaniem, na które ma odpowiedzieć biegły jest pytanie o
kwalifikacje i specjalistyczne kompetencje lekarza pozwanego
do odpowiedzialności za błędne postępowanie. Jeżeli zatem
chcemy zajmować się tą dziedziną w naszej praktyce – trzeba prócz wyposażenia gabinetu spełnić warunek podstawowy,
tj. zdobyć stosowne kwalifikacje specjalistyczne i to w równej mierze chirurgiczne, jak i protetyczne. Implantoprotetyka
bowiem to wspaniała metoda, pozwalająca uchronić naszych
pacjentów od upokarzających prymitywnych protez. To znakomite narzędzie do realizacji tego celu – jednak jak każdy
najlepszy nawet instrument spełnia – swoje zadania wyłącznie
w rękach mistrza.
Powyższą zachętę do szkolenia się w tym zakresie wspieramy
cyklem artykułów drukowanych w czasopiśmie IMPLANTOPROTETYKA, a których uzupełnieniem ma być niniejszy tekst
poświecony w całości zdefiniowaniu podstawowych pojęć
związanych z okluzją w warunkach normy fizjologicznej.Wszak
do uzyskania (przywrócenia) tej normy dążymy również metodą implantoprotetycznej rekonstrukcji uzębienia w różnych
konfiguracjach braków zębowych. Do tego opracowania, które zostało zrealizowane na podstawie poglądów współcześnie
obowiązujących, skłoniły nas obserwacje poczynione podczas
różnych kongresów i konferencji implantologicznych, a też
drukowanych opracowań, gdzie prelegenci, wykładowcy i dyskutanci często mają trudności w przekazie, operując aparatem
pojęciowym i określeniami nieprecyzyjnymi o różnym rozumieniu ich znaczenia.
Najwięcej niejednoznaczności i nieporozumień występuje
w odniesieniu do terminologii związanej ze współczesnym
pojmowaniem okluzji i związanych z tym zagadnień dotycząw w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Implantoprotetyka
cych stanów artykulacyjnych żuchwy oraz przestrzennych relacji międzyszczękowych.W praktyce są to podstawowe punkty odniesienia do zabiegowych procedur rehabilitujących US,
a w tym rekonstrukcyjnego postępowania implanto-protetycznego, a w ujęciu teoretycznym to zagadnienia z zakresu gnatofizjologii stomatologicznej będącej częścią gnatologii ogólnej
w obszarze obejmującym normy morfologiczne i funkcje układu stomatognatycznego (US) w odniesieniu do uwarunkowań
ogólnoustrojowych [4].
Synonimy czy pojęcia różnoznaczne?
Według współczesnych poglądów, dwa zbliżone terminy tj.
„układ stomatognatyczny” i „narząd żucia” nie powinny być
rozumiane równoznacznie jako synonimy [4, 5]. Zatem niezbędne jest od nowa zdefiniowanie tych i im pokrewnych
pojęć w celu wyeliminowania niejasności terminologicznych
w dalszych rozważaniach związanych z problematyką okluzyjną. Pod pojęciem „narząd zębowy” należy rozumieć zęby wraz
z przyzębiem, zbudowane z różnych histologicznie tkanek, ale
stanowiące organiczną i czynnościową całość. „Układ zębowy”
oznacza łuki zębowe górny i dolny oraz ich wzajemne stosunki
okluzyjne. Natomiast „narząd żucia” jest pojęciem szerszym,
obejmuje bowiem tkanki i narządy jamy ustnej, biorące udział
w akcie żucia, w tym: szczękę i żuchwę wraz z zębami, stawy
skroniowo-żuchwowe i mięśnie żucia oraz inne tkanki i narządy, biorące udział w czynności żucia. Określenie „narząd żucia”
dobitnie akcentuje główną funkcję wymienionych tkanek i narządów jamy ustnej, związaną z przyjmowaniem i rozdrabnianiem pokarmów. Narząd żucia można więc zdefiniować jako
zespół tkanek biorących udział w akcie żucia, czyli procesie
przyjmowania i rozdrabniania pokarmów – co nie oddaje jednak pełnego zakresu działania współczesnej stomatologii.
Terminologicznie i merytorycznie najwłaściwsze jest określenie „układ stomatognatyczny” (US), jako pojęcie biologicznoczynnościowe, szersze od określenia „narząd żucia”, które
można zdefiniować następująco: „układ stomatognatyczny”
oznacza morfologiczno-czynnościowy zespół wzajemnie
współdziałających tkanek i narządów jamy ustnej i twarzowej
części czaszki, które jako funkcjonalna całość, sterowana przez
ośrodkowy układ nerwowy, biorą udział w akcie żucia, wstępnego trawienia, połykania, formowania dźwięków i oddychania
oraz współuczestniczą w wyrażaniu stanów emocjonalnych [4].
Pod względem anatomicznym nie jest to więc narząd jednolity,
ale stanowią go struktury tkankowe, zorientowane czynnościowo. Poszczególne części składowe tego układu wzajemnie
na siebie oddziałują, tworząc biologiczny zespół morfologiczno-czynnościowy. To holistyczne pojmowanie układu stomatognatycznego podziela wielu współczesnych autorów, przy
czym należy podkreślić, że układ ten, podobnie jak cały organizm ludzki, w trakcie życia osobniczego podlega dynamicznym
przemianom, a w miarę upływu czasu mogą w nim zachodzić
zmiany spowodowane procesami związanymi ze starzeniem
się organizmu [4, 6, 7].W układzie stomatognatycznym główny
zespół dynamiczny stanowi żuchwa z zespołem mięśniowym
i stawami skroniowo-żuchwowymi, a jej ruchy są sterowane
przez bodźce, wysyłane z zakończeń nerwowych w przyzębiu, mięśniach i stawach skroniowo-żuchwowych oraz z błony
śluzowej jamy ustnej i języka. W związku z tym w literaturze
fachowej spotkać można również określenie „układ ruchowy
narządu żucia”.
5
Implantoprotetyka
Układ stomatognatyczny jest więc pojęciem oznaczającym
rodzaj narządu, który pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego spełnia określone funkcje fizjologiczne z udziałem
zróżnicowanego zespołu tkanek, co można przedstawić jako
system trzech współistniejących zespołów funkcjonalnych, tj.:
1) zespół mięśniowo-stawowy (mięśnie twarzoczaszki i stawy
skroniowo-żuchwowe), 2) zespół zębowo-zębodołowy (zęby
wraz z przyzębiem, tworzące tzw. narząd zębowy), 3) zespół
zębowo-zębowy (okluzyjny układ zębów dolnego i górnego
łuku zębowego) [4].
-
-
-
-
-
Jak wg współczesnej wiedzy i praktyki należy
definiować okluzję i artykulację oraz pojęcia
pochodne
W opisach fizjologii jamy ustnej człowieka pojęcie „artykulacja” odnoszone jest najczęściej do czynności tkanek i narządów związanych z mową. W stomatologii natomiast o stanach
artykulacyjnych mówi się w odniesieniu do czynności układu
ruchowego narządu żucia, a w szczególności przestrzennych
relacji żuchwy w stosunku do szczęki, w różnych stanach dynamicznych, co oznacza, że termin „artykulacja” określa ruchy
żuchwy bez kontaktów zębowych tzw. wolne ruchy żuchwy
[4]. Natomiast termin „okluzja” stanowi określenie pozycji żuchwy, zarówno statycznej, jak i dynamicznej, przy zachowanych
ciągłych kontaktach zębów szczęki i żuchwy. Okluzja jest więc
w tym rozumieniu definiowana jako wzajemny kontakt powierzchni zębów przeciwstawnych łuków zębowych – zarówno w ułożeniu statycznym, jak i podczas ruchów [4, 5, 6, 7].
Z okluzją wiąże się wiele pojęć pochodnych, stosowanych
w stomatologii, takich jak, okluzja centralna, pozacentralna,
prawidłowa, nieprawidłowa lub urazowa i powierzchnia okluzyjna. „Okluzja centralna” (okluzja prawidłowa, maksymalne
zaguzkowanie, maksymalna interkuspidacja, okluzja statyczna)
określa wzajemne ułożenie powierzchni żujących przeciwstawnych łuków zębowych z równomiernym wielopunktowym kontaktem (obustronnie) w obrębie zębów bocznych
odpowiadającym pierwszej klasie Angle’a. Okluzja nieprawidłowa skompensowana to inne niż prawidłowe kontakty pomiędzy zębami, jednak bez towarzyszących zaburzeń funkcjonalnych. Natomiast okluzja nieskompensowana zwana okluzją
urazową jest typem okluzji nieprawidłowej, wywołującej zmiany destrukcyjne w układzie stomatognatycznym w rozumieniu
zaburzeń morfologiczno-czynnościowych [4].
W trakcie analizy ruchów żuchwy rejestruje się tzw. położenia
skrajne i ruchy graniczne. Położenie skrajne występuje przy
maksymalnym wysunięciu (odwiedzeniu) żuchwy lub przy
jej przesunięciu bocznym, a ruchy graniczne stanowią przemieszczenia żuchwy pomiędzy położeniami skrajnymi. Są one
powtarzalne, dzięki czemu można określić ich granice czynnościowe. W celu przeprowadzenia analizy ruchów żuchwy,
określono stałe punkty orientacyjne, takie jak punkt sieczny
(incision), wyznaczony na styku brzegów siecznych siekaczy
dolnych, i punkty kłykciowe, zlokalizowane w środkach głów
żuchwy.W wyniku połączenia tych punktów, wytwarza się trójkąt z trzema współrzędnymi na każdym z jego wierzchołków
– jest to tzw. trójkąt Bonwille’a. Do analizy ruchów żuchwy
jedno z tych miejsc przyjmuje się jako stały punkt odniesienia
w stosunku do trzech płaszczyzn: strzałkowej, horyzontalnej
i czołowej. Ruchy punktu siecznego są ilustrowane na tzw. diagramie Posselta, z analizy którego wynika, że z pozycji oklu-
6
2009, tom X, nr 4 (37)
zji centralnej żuchwa może przemieszczać się w znacznym
stopniu ku przodowi i tylko nieznacznie w kierunku dotylnym.
To dotylne (retruzyjne) położenie kontaktowe żuchwy występuje przy jej nieznacznym dotylnym przemieszczeniu (z pozycji
okluzji centralnej), w kontakcie zębów na odcinku w granicy
do 1,5 mm (retruzyjne położenie graniczne żuchwy). Fizjologicznie ruch przebiegający wzdłuż linii środkowej ciała od tyłu
ku przodowi, do położenia okluzji centralnej definiowany jest
jako poślizg centralny. Z dotylnym położeniem kontaktowym
wiąże się termin „pozycja referencyjna”, wprowadzony przez
Slavička jako odniesienie do sytuacji klinicznej [6]. Termin ten
określa położenie żuchwy, osiągane w wyniku jej prowadzenia
do pozycji dotylnej, w której ruch w stawach skroniowo-żuchwowych stanowi wyłącznie rotację głów wokół stabilnej osi
stawowej. W normie fizjologicznej w pozycji maksymalnego
otwarcia ust odległość mierzona między brzegami siecznymi
zębów górnych i dolnych wynosi 37-60 mm.W pierwszej fazie
odwodzenia (ok. 20 mm) w obu stawach dochodzi tylko do
ruchu obrotowego, natomiast dalsze odwodzenie do pozycji
granicznej następuje w wyniku ruchu ślizgowo-rotacyjnego.
Diagram Posselta obrazuje pozycję żuchwy w tzw. położeniu
spoczynkowym, przyjmowanym w stanie równowagi mięśniowej. Między zębami przeciwstawnymi powstaje wówczas
2,0-4,0 mm odstęp, zwany szparą spoczynkową.
We wzajemnej relacji okluzyjnej przeciwstawnych łuków zębowych
ważną rolę odgrywają nie tylko powierzchnie żujące poszczególnych zębów, ale suma powierzchni zębów pozostających ze sobą
w kontakcie podczas okluzji, którą określa się jako „powierzchnię okluzyjną”. Zgodna z nachyleniem powierzchni guzków zębowych i toru ruchów głów żuchwy, podporządkowana funkcji żucia
powierzchnia okluzyjna nie leży na jednej płaszczyźnie, tylko ma
kształt charakterystycznej krzywizny, zwróconej wypukłością ku
dołowi. Jest powierzchnią ukształtowaną indywidualnie, hipotetycznie wyznaczaną przez punkty szczytów policzkowych i językowych
guzków zębów bocznych, po obu stronach łuku oraz krawędzi
siecznych zębów przednich żuchwy. Natomiast „płaszczyzna okluzyjna” określana jest hipotetycznie jako powierzchnia utworzona
w wyniku połączenia punktów zlokalizowanych na brzegu
siecznym przyśrodkowych siekaczy dolnych (punkt sieczny)
i na szczytach policzkowych dystalnych guzków pierwszych zębów
trzonowych dolnych. W teoretycznych rozważaniach nad prawidłowym przebiegiem powierzchni okluzyjnego kontaktu zębów
łuku górnego i dolnego istotne znaczenie praktyczne mają tzw.
krzywe Spee i Wilsona (Monsona). W praktyce klinicznej krzywe
te, nazywane krzywymi kompensacyjnymi, służą do ustalenia przebiegu, kształtu i usytuowania rekonstruowanych protetycznie lub
implantoprotetycznie powierzchni okluzyjnych łuków zębowych
szczęki i żuchwy.
Na koniec tych rozważań trzeba podkreślić, że pozycja żuchwy
zwana okluzją centralną występuje przy maksymalnym zaguzkowaniu zębów przeciwstawnych, natomiast okluzja pozacentralna oznacza inne niż centralne pozycje żuchwy z kontaktem
zębów, np. pozycje doboczne, doprzednie, dotylne. W każdej
innej niż okluzja centralna pozycji żuchwy z kontaktem zębów, liczba punktów kontaktu zmniejsza się. W trakcie ruchów okluzyjnych w warunkach fizjologicznych pewne grupy
zębów przeciwstawnych zawsze kontaktują ze sobą. Powstaje
wtedy pewien model ruchów żuchwy, zwany prowadzeniem
zębowym. Model ten obowiązuje również w rekonstrukcji
implantoprotetycznej w przypadkach, gdy na bazie implantów
filarowych osadzane są uzupełnienia stałe.
2009, tom X, nr 4 (37)
Znajomość położenia żuchwy w okluzji centralnej, rozumianej
jako pozycja statyczna, nie wystarcza jednak obecnie do celów poznawczych czy praktycznych. Konieczne jest zapoznanie się z szerszym kompleksem pojęć, związanych ze stanami
artykulacyjnymi żuchwy, co stanowi przedmiot dalszej części
opracowania.
-
-
-
-
-
Dlaczego w implantoprotetyce ważna jest umiejętność wyznaczania położenia spoczynkowego żuchwy i respektowanie tzw. szparspoczynkowej
Aby odpowiedzieć na to pytanie trzeba znać prawidłową definicję ww pojęć. Otóż „spoczynkowe położenie żuchwy” jest
to przyjmowana odruchowo, a więc bez udziału świadomości,
statyczna pozycja żuchwy, występująca w stanie fizjologicznej
równowagi napięcia mięśni żucia, bez kontaktu zębów przeciwstawnych – przy obustronnie jednakowym ułożeniu głów
żuchwy w pionowej pozycji ciała. Jest to pozycja wyjściowa
w stosunku do innych przestrzennych ułożeń żuchwy, która
nie zależy od obecności zębów, stopnia ich destrukcji lub przemieszczenia, ponieważ stanowi mimowolnie przyjmowane położenie bez kontaktu zębów, utrzymywane dzięki fizjologicznej
równowadze (które równoważą ciężar żuchwy). Spoczynkowe położenie żuchwy jest pozycją najczęściej przyjmowaną
w ciągu doby, a większość ruchów żuchwy zaczyna się i kończy
w jej położeniu spoczynkowym.
Spoczynkowe ułożenie jest indywidualną cechą osobniczą
i najczęściej przyjmowaną pozycją żuchwy, z jej nieznacznym
przesunięciem ku dołowi i przodowi oraz swobodnym (bez
napięcia), linijnym kontaktem wargi górnej i dolnej. U pacjentów uzębionych oznacza to stan nieznacznego rozwarcia łuków zębowych, co należy uwzględniać w każdej rekonstrukcji,
w tym także implantoprotetycznej. Między powierzchniami żującymi zębów górnych i dolnych pozostaje wtedy przestrzeń
zwana „szparą spoczynkową”, której wielkość w praktyce
protetycznej służy do określania tzw. wysokości zwarciowej.
W celu ustalenia wysokości zwarciowej wykonuje się odpowiednie pomiary, zazwyczaj zewnątrzustne, pomiędzy umownymi punktami w linii środkowej twarzy.
Uwzględniając neuromięśniową aktywność aparatu ruchowego US, położenie spoczynkowe definiuje się jako stan równowagi z niską aktywnością mięśni unoszących i obniżających
oraz wysuwających i cofających żuchwę, co można określić
jako „nieświadome zatrzymanie w odległości”. Włókna mięśniowe zachowują wtedy optymalną długość i znajdują się
w najmniejszym progu pobudliwości, z gotowością do natychmiastowego uzyskania najwyższego potencjału siły skurczu.
W praktyce klinicznej, szczególnie w przypadkach utraty stref
podparcia i w bezzębiu, określenie położenia spoczynkowego
żuchwy jest punktem wyjścia do prawidłowego przestrzennego usytuowania rekonstruowanych zębów i łuków zębowych
we wzajemnych kontaktach okluzyjnych. Klinicznym atrybutem
położenia spoczynkowego żuchwy jest „szpara spoczynkowa”, której indywidualne wielkości mogą być różne, ponieważ
podlega ona osobniczym zmianom na skutek działania czynników fizjologicznych i patologicznych, zmieniających napięcie
mięśni, i tak np. u ludzi w wieku podeszłym zmiana położenia
spoczynkowego żuchwy przejawia się powiększeniem szpary
spoczynkowej. Dzięki obecności szpary spoczynkowej odciążone zostają struktury US (kości, mięśnie, więzadła, ozębna,
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Implantoprotetyka
stawy skroniowo-żuchwowe). Likwidacja (zablokowanie) szpary może prowadzić do szkodliwych następstw, co w praktyce
bywa wynikiem jej sztucznego wypełnienia w wyniku odbudowy powierzchni okluzyjnej w nadmiernej wysokości okluzyjnej.
W celach diagnostycznych i leczniczych wielkość szpary spoczynkowej ustala się, określając różnicę między oddaleniem
żuchwy od szczęki w położeniu spoczynkowym i w położeniu
okluzji centralnej.
Odpowiedzią zatem na postawione w tym podrozdziale pytanie jest stwierdzenie, że w rekonstrukcyjnym postępowaniu protetycznym obowiązuje zasada prawidłowego ustalania
pozycji spoczynkowej żuchwy, gdyż np. zablokowanie szpary
spoczynkowej wiążące się z nagłym podwyższeniem wysokości zwarciowej zaburza złożony system fizjologicznej równowagi w całym układzie stomatognatycznym i może prowadzić
m.in. do zaburzeń neuromięśniowych, stawowych i okluzyjnych.
Jest to w praktyce jedna z przyczyn jatrogennych dysfunkcji, będących powikłaniem stosowania aparatów rekonstrukcyjnych
zarówno w protetyce tradycyjnej, jak też w implantoprotetyce.
Jakie znaczenie w implantoprotetycznym postępowaniu rekonstrukcyjnym mają odniesienia do fizjologicznych norm okluzji
W związku z tym, że w literaturze stomatologicznej nadal
można spotkać różne określenia relacji centralnej, na użytek dalszego ciągu rozważań dotyczących tzw. norm okluzji,
proponuje się następującą definicję relacji centralnej: „relacja
centralna” jest to pojęcie gnatologiczne, określające wzajemne stosunki między elementami anatomicznymi w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, zdeterminowane równowagą
mięśniową w pozycji, w której krążki stawowe, usytuowane
na głowach stawowych, kontaktują się z powierzchnią dołów
stawowych swoją najcieńszą częścią [4, 5, 6]. W rozumieniu
klinicznym relacja centralna określa pozycje przyjmowane
przez żuchwę wtedy, gdy w stawach skroniowo-żuchwowych
jest wykonywany wyłącznie ruch obrotowy. Głowy stawowe
są wówczas ułożone centralnie w dołach stawowych, a z tej
„niewymuszonej” pozycji możliwe jest wykonywanie ruchów
bocznych.
W celach diagnostycznych i terapeutycznych, konieczne jest
ustalenie parametrów składających się na „fizjologiczną normę
okluzji”, którą definiuje się w odniesieniu do okluzji centralnej i pozacentralnej, w przypadkach bez zaburzeń morfologii
i czynności US.
Za normę określającą warunki okluzji centralnej w odniesieniu do zębów bocznych przyjmuje się kontakty zębowe, odpowiadające pierwszej klasie Angle’a, przy czym maksymalne
zaguzkowanie zębów występuje w płaszczyźnie środkowej, co
przestrzennie odpowiada położeniu żuchwy w pozycji centralnej (4). W okluzji centralnej zęby żuchwy kontaktują ze
swoimi odpowiednikami w szczęce oraz z zębami stojącymi
wcześniej w łuku, z wyjątkiem dolnych siekaczy przyśrodkowych, natomiast zęby szczęki kontaktują ze swoimi odpowiednikami w żuchwie oraz z zębem stojącym dystalnie,
z wyjątkiem ostatnich zębów trzonowych górnych. W zakresie zębów siecznych występuje ich nożycowe zachodzenie na
ok. 2,0 mm w kierunku pionowym (zachodzenie sieczne) oraz
w kierunku przednio-tylnym (tzw. pole okluzyjne). Odległość
ta zapewnia kontakt pomiędzy powierzchnią podniebienną
siekaczy górnych i brzegami siecznymi siekaczy dolnych, przy
7
-
-
-
-
-
Implantoprotetyka
mocno zaciśniętych zębach bocznych, tj. przy znacznej sile
zwarciowej. Jeżeli kontakt w obrębie zębów bocznych jest
słabszy, to pomiędzy siekaczami powinna powstać nieznaczna, wolna przestrzeń. Jako prawidłowy uznaje się również tzw.
zgryz prosty, czyli linijny kontakt brzegów siecznych siekaczy
górnych i dolnych w okluzji centralnej.
Wyniki badań przeprowadzonych wśród licznej grupy osób
bez zaburzeń i wad zgryzowych wykazały, że w około 10%
przypadków występuje zgodność pomiędzy dotylnym (retruzyjnym) położeniem kontaktowym żuchwy a jej położeniem
okluzyjnym centralnym, czyli pozycją w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. W pozostałych 90% przypadków stwierdza
się natomiast brak takiej zgodności [4, 5, 7]. Pomiędzy tymi
dwoma położeniami żuchwy zauważa się fizjologiczny poślizg
środkowy, zwany także poślizgiem centralnym. Poślizg pomiędzy dotylnym (retruzyjnym) położeniem kontaktowym żuchwy
a okluzją centralną odbywa się w płaszczyźnie środkowej,
z równoczesnym kontaktem obustronnym zębów bocznych,
bez przeszkód okluzyjnych.
W praktyce klinicznej pojęcie „zaadaptowanej” okluzji centralnej oznacza stany odchylenia od okluzji prawidłowej, związane
z nieprawidłowościami zębowymi i(lub) okluzyjnymi, niepowodujące zaburzeń ruchów żuchwy w okluzji pozacentralnej. Odchylenia od wyżej określonych norm mogą, ale nie muszą, prowadzić do patologii czynności, czyli do pojawienia się objawów
dysfunkcji w obrębie układu stomatognatycznego (4). Pojęcie
okluzji nieprawidłowej uzupełnia się więc wskazując, czy jest
to okluzja nieprawidłowa, ale „skompensowana”, czy też nieprawidłowa i czynnościowo nieskompensowana tzw. „okluzja
urazowa” [4]. Dlatego podczas kwalifikacji do wykonywania
korekt okluzyjnych, w pierwszej kolejności trzeba rozstrzygnąć, czy zachodzą zmiany czynnościowo-zaadaptowane, czy też
nabyte zmiany morfologiczne, czynnościowo-niezaadaptowane.
Analizując okluzję, poza rozpoznaniem jej odchyleń od parametrów określających normę, należy więc wyróżnić zmiany
niezaadaptowane, nieskompensowane czynnościowo, czyli
będące przyczyną występujących objawów dysfunkcji. Z tych
powodów w kwalifikacji do leczenia implantoprotetycznego
jednym z podstawowych warunków jest usunięcie nieprawidłowości okluzyjnych niezaadaptowanych, nieskompensowanych, w okresie poprzedzającym przystąpienie do zabiegu
implantacji.
Sformułowane wyżej warunki okluzji prawidłowej odnoszą się
głównie do uzębienia naturalnego, jednak mają także zastosowanie przy projektowaniu uzupełnień protetycznych, a w tym
implantoprotetycznych.
Mimo istnienia u osób dorosłych nieznacznych odchyleń
w odniesieniu do morfologii układu zębowego, przy braku
towarzyszących objawów patologii ze strony układu stomatognatycznego, nie zaleca się zmiany warunków okluzyjnych,
które zostały zaadoptowane i nie towarzyszą im zaburzenia
czynnościowe. W dotylnym (retruzyjnym) położeniu kontaktowym – oznaczającym pozycję żuchwy w krańcowo dotylnym
położeniu głów stawowych – zęby szczęki i żuchwy uzyskują
pierwsze (jeszcze niepełne) kontakty okluzyjne. W warunkach
fizjologicznych, podczas prawidłowych czynności narządu żucia, dotylne (retruzyjne) położenie kontaktowe żuchwy może
być usytuowane do tyłu w stosunku do relacji centralnej. Jest
to w zasadzie jedyna powtarzalna pozycja, możliwa do wyznaczenia u pacjentów bezzębnych. Z pozycji tej, po nieznacznym przesunięciu doprzednim, uzyskuje się położenie żuchwy
8
2009, tom X, nr 4 (37)
w okluzji centralnej. W praktyce, „dotylne położenie kontaktowe”, jako stała i powtarzalna pozycja żuchwy, może służyć
do ustalania okluzji metodą graficznej rejestracji wewnątrzustnej.
W trakcie wykonywania testów diagnostycznych pierwszy
kontakt na stokach guzków zębowych można uzyskać w najbardziej dotylnym, tj. retruzyjnym położeniu żuchwy, skąd po
nieznacznym poślizgu centralnym żuchwa dochodzi do okluzji
centralnej. W przypadkach szczęk uzębionych, pozycję retruzyjną uzyskuje się w wyniku biernego lub czynnego, dotylnego
prowadzenia żuchwy do pierwszego, lekkiego kontaktu zębów
przeciwstawnych.
Jakie powinno być odniesienie stosunków okluzyjnych uzębienia naturalnego do uzębienia
rekonstruowanego metodami protetycznymi,
a w tym implantoprotetycznymi
U osób młodych, z pełnym uzębieniem stałym, jeszcze bez fizjologicznego starcia związanego z wiekiem, guzki zębów mają
kształt owalny, a więc kontakty zębów przeciwstawnych nie są
powierzchniowe, tylko punktowe. W miarę ścierania się zębów przeciwstawnych powierzchnie kontaktu są coraz większe. Podawany w literaturze [4, 5, 6] opis kontaktu guzków
zębów przeciwstawnych powinien być wzorem dla protetycznej rekonstrukcji, lecz należy pamiętać, że stan ten dotyczy
warunków zwarcia zębów, których guzki nie uległy starciu,
a więc osób młodych – podczas gdy leczenie protetyczne
i implantoprotetyczne zwykle obejmuje ludzi w wieku już zaawansowanym. Wówczas potrzebna jest racjonalna modyfikacja dostosowana do warunków indywidualnych. „Norma” jest
jednak wzorem.
W normie morfologicznej, po zakończonym rozwoju kształt
łuku zębowego górnego przypomina połowę elipsy, a kształt
dolnego – parabolę. Górny i dolny łuk zębowy tworzą zęby
o zróżnicowanym kształcie i funkcji, ustawione na szczytach
wyrostków zębodołowych. Szerokość łuku zębowego szczęki
jest większa od szerokości łuku zębowego żuchwy, co wpływa na bardziej przedsionkowe usytuowanie zębów górnych
w stosunku do dolnych. Guzki policzkowe zębów dolnych
kontaktują się w zwarciu z bruzdą międzyguzkową zębów
górnych. Guzki podniebienne zębów górnych wnikają natomiast w bruzdę międzyguzkową zębów dolnych. Policzkowe
guzki zębów bocznych dolnych i podniebienne guzki zębów
górnych określa się jako guzki podpierające. Miejsca kontaktu pomiędzy guzkami i odpowiadającymi im bruzdami nie są
płaszczyznowe, tylko punktowe. Powoduje to, że w miejscu
kontaktu guzka podniebiennego górnego z przeciwległą bruzdą i guzka policzkowego dolnego z odpowiadającą bruzdą
w obrębie jednego zęba, w kierunku policzkowo-językowym
(podniebiennym), powstają trzy punkty kontaktu. Podczas żucia, pomiędzy szczytami tych guzków a powierzchniami bruzd
pozostają więc przestrzenie na miażdżony pokarm. Inny rodzaj kontaktu występuje między szczytami guzków a listewkami brzeżnymi, których powierzchnia jest stosunkowo płaska.
W tych miejscach pokarm jest rozdrabniany i może ulegać
przemieszczaniu we wszystkich kierunkach. Uważa się ponadto, że takie stosunki okluzyjne są jednym z elementów zabezpieczających otaczające tkanki miękkie przed uszkodzeniem,
w wyniku przemieszczenia błony śluzowej języka i policzków
pomiędzy łuki zębowe.
-
-
-
-
-
2009, tom X, nr 4 (37)
Łuki zębowe utrzymywane są w stanie napięcia fizjologicznego
dzięki obecności miejsc stycznych na anatomicznie wypukłych
powierzchniach zębów. Wypukłość zębów w kierunku przedsionkowo-językowym oraz występowanie punktów stycznych
zapobiegają wtłaczaniu pokarmu do kieszonek dziąsłowych,
a stan napięcia fizjologicznego, tj. boczne oparcie zębów i ich
ustawienie w łuku, umożliwiające przenoszenie sił okluzyjnych
wzdłuż ich długiej osi, stanowi ochronę dla przyzębia. Uważna
analiza szeregów zębowych od strony powierzchni żujących
wskazuje, że brzegi sieczne i szczyty guzków układają się w jednorodne, geometrycznie linie i krzywizny, wzajemnie sobie odpowiadające. Opisywane są trzy „łuki funkcjonalne” i trzy „linie
funkcjonalne” tj. aktywna, pasywna i estetyczno-funkcjonalna.
Jako normy uzębienia naturalnego uznaje się następujące „typy
okluzji pozacentralnej”: 1) okluzję prowadzoną przez kły (występuje wtedy prowadzenie kłowe po stronie laterotruzji,
z równoczesną dyskluzją zębów pozostałych), 2) okluzję z grupowym kontaktem kłów i zębów przedtrzonowych po stronie laterotruzji, z równoczesną dyskluzją zębów po stronie
mediotruzji. W okluzji prowadzonej przez kły, obciążeniom
w trakcie ruchów podlegają tylko zęby przednie, tj. siekacze
i kły, natomiast pozostałe tracą kontakt okluzyjny. W leczeniu
protetycznym i implantoprotetycznym ten typ okluzji stosuje
się podczas rekonstrukcji brakujących, pojedynczych zębów
przednich lub w przypadkach niezbyt rozległych braków bocznych, kwalifikujących do stosowania mostów, przy zachowanych zębach przednich.
Stosunki okluzyjne w przypadku uzębienia sztucznego kształtują się inaczej niż opisane wyżej warunki okluzji odnoszące
się do uzębienia naturalnego osób młodych. W konstrukcjach
ruchomych, zwłaszcza w protezach całkowitych, niezbędne jest
zwiększenie liczby kontaktów zwarciowych na żujących powierzchniach zębów łuku górnego i dolnego. Oznacza to, że
kontakt trójpunktowy powinien być traktowany jako minimalny,
z tendencją do kontaktów wielopunktowych, przechodzących
w kontakty płaszczyznowe. W przypadku protez całkowitych,
konieczne jest wytworzenie okluzji obustronnie wybalansowanej, czyli tzw. zwarcia zrównoważonego. Występuje wtedy
korzystny dla stabilizacji protez, równomierny kontakt zębów
bocznych, zarówno po stronie pracującej, jak i balansującej. Metody prowadzące do uzyskania okluzji wybalansowanej (zwarcia
zrównoważonego) są różne, podobnie jak rodzaje kształtowania powierzchni zębów sztucznych, np. ze zredukowaną rzeźbą
guzków, tzw. płaskoguzkowe lub bezguzkowe, posiadające tylko
rzeźby rowków. Optymalizacja okluzji zrównoważonej wymaga
wyznaczenia kąta prowadzenia stawowego i nastawienia go w
artykulatorze. Kąt ten (tj. kąt doprzedniego nachylenia toru głowy żuchwy w stosunku do płaszczyzny poziomej) oznacza się,
stosując technikę rejestracji graficznej (np. za pomocą aksjografii, kondylografii lub rejestratów zewnątrzustnych). Najkorzystniejsze jest (zwłaszcza w przypadku bezzębia) dostosowanie
kąta pochylenia powierzchni zwarciowych zębów sztucznych
do kąta pochylenia ślizgowych powierzchni stawów skroniowożuchwowych. Technika pomiarowa z łukiem twarzowym umożliwia montaż modeli w stosunku do osi zawiasowej stawów.
Zastosowanie sztyftu wewnątrzustnego pozwala na graficzne
przedstawienie ułożenia żuchwy w relacji centralnej. Jest to postępowanie bardziej precyzyjne niż rejestracja konwencjonalna
za pomocą wzorników woskowych.
W odniesieniu do stałych suprastruktur protetycznych osadzanych na implantowanych filarach, Luckerath [8] – w oparciu
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Implantoprotetyka
o badania własne – stwierdził, że podstawowym warunkiem
długotrwałego utrzymania pozytywnych wyników leczenia implantoprotetycznego jest czynnościowe kształtowanie morfologii zgryzu. Wprowadza on pojęcie tzw. funkcjonalnej morfologii okluzji, która charakteryzuje się następującymi cechami:
w stosunku do wysokości guzków istniejących w naturalnym
zgryzie należy zmniejszyć potencjał zwarciowych powierzchni zgryzu w linii mesialno-dystalnej poprzez redukcję realną
wysokości guzków w kierunku mesialno-dystalnym, pionowe
zaguzkowanie antagonistów ulegnie zmniejszeniu wskutek
przestrzennego zwiększenia powierzchni kontaktu guzków
dojęzykowych, kształtowanie poprzecznego zakresu swobody zgryzu w obszarze bliskim powierzchni zwarcia ma istotne
znaczenie dla obciążenia zgryzowego implantowanych filarów,
umieszczenie statycznych punktów zwarciowych (guzki podpierające) w wyższych częściach powierzchni okluzyjej daje
możliwość ukształtowania większej swobody ruchów bocznych, ze względu na to, że średnia wartość kątów rozwarcia
okluzji w pozycji mediotruzyjnej jest mniejsza niż w pozycji
laterotruzyjnej, należy zwrócić szczególną uwagę na strefy rezerwy w bezpośrednim otoczeniu statycznych punktów zwarciowych strony mediotruzyjnej, w przypadku dośrodkowych
i odśrodkowych tzw. pustych ruchów żucia zagrożony jest
przede wszystkim obszar medioprotruzyjny, w którym powstają przeciążenia funkcjonalne, w zależności od sprawności
układu stomatognatycznego i rozległości konstrukcji implantoprotetycznej wybór odpowiedniej metody określania wzajemnych relacji szczęki i żuchwy pozwoli uniknąć powstawania
kontaktów przedwczesnych.
Lückerath stwierdza ponadto, że zaletą czynnościowego
kształtowania zgryzu jest mniejszy, w porównaniu z innymi
metodami, nakład pracy klinicznej, bowiem podczas rutynowej pracy w laboratorium protetycznym oraz planowania
konstrukcji uzupełnienia protetycznego można uwzględnić
wolne przestrzenie zgryzowe. Wymaga to jednak dobrych
umiejętności i doświadczenia protetycznego, oraz zachowania wysokiej precyzji. Szczególną zaletę stanowi fakt, że mimo
stosowania konwencjonalnych metod pracy, można stworzyć
szeroki zakres ruchomości zgryzu, bez konieczności używania do rejestracji ruchów żuchwy skomplikowanych urządzeń
mechanicznych i elektronicznych. Metoda ta nie stwarza problemów i można ją stosować zawsze wtedy, gdy wykonuje się
rejestrację średnich wartości pozycji w stawach SŻ z zastosowaniem odpowiednich systemów artykulacyjnych, np. wkładek do ruchów boczno-tylnych Bennett`a (0,5-1,0 mm), ustawienie dużego kąta Bennett`a (30°) oraz ustawienie niskich
kątów toru ruchu wyrostków kłykciowych w płaszczyźnie
strzałkowej (35°).
Z profilaktycznego punktu widzenia, w przypadku protezy
osadzonej na wszczepach przy rekonstrukcji powierzchni żujących, nieodzowne wydaje się zastosowanie tzw. „ochronnej
koncepcji zgryzu z funkcjonalnymi strefami rezerwowymi”, co
pozwala na bezurazowe funkcjonowanie implantoprotezy.
Ochronne ukształtowanie powierzchni zgryzu w przypadku
protetyki implantacyjnej ze strefami rezerwowymi w bezpośrednim otoczeniu punktów kontaktu statycznego, stanowi
próbę zbliżenia się w codziennej praktyce do prawdziwej
„funkcjonalnej morfologii zgryzu” [8].
W podsumowaniu powyższego poglądu można stwierdzić,
że ze względu na różnorodność spotykanych przypadków –
w leczeniu implantoprotetycznym – wypracowanie jednolitej
9
Implantoprotetyka
koncepcji wg szczegółowo zdefiniowanych reguł nie jest możliwe. Wybór metody musi być uzależniony od konkretnych
warunków anatomiczno-fizjologicznych, możliwych do oceny indywidualnej. Praktycznie w przeważającej liczbie przypadków istniejące warunki dyktują konieczność stosowania
okluzji obustronnie zrównoważonej – co odnosi się zarówno
do protez konwencjonalnych, jak i wspartych na wszczepach
filarowych.
Piśmiennictwo
Adres do korespondencji:
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej IS CMUJ
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4
-
-
-
-
-
1. Majewski S.: Implantoprotetyka dentystyczna – interdyscyplinarna dziedzina współczesnej stomatologii. Implantoprotetyka 2000, I, 1, 4-8.
2. Majewski S.: Szczególne cechy implantoprotetycznej odbudowy uzębienia. Zasady konstrukcji suprastruktur oraz sposoby
połączenia i mocowania elementów protetycznych. Implantoprotetyka 2005,VI, 4, 19-36.
3. Majewski S.: Program i metody długoterminowych badań kontrolnych po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycznego. Implantoprotetyka 2007,VIII, 1-2, 3-14.
4. Majewski S.; Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji
i funkcje układu stomatognatycznego. PZWL Warszawa
2007.
5.Gerber A., Steinhardt G.: Dental Occlusion and the Temporomandibular Joint. Quintessence Publishing Co, Chicago,
London, Toronto, 1990.
6. Slavicek R.: The Masticatory Organ. GAMMA Medizinischwissenschaftliche Fortbildungs-AG, Klosterneuburg, 2002.
7. The Glossary of Prosthodontics Terms. J. Prosthet. Dent. 2005,
94(1), 10-92.
8. Lückerath W.: Koncepcje w Implantoprotetyce. Rozdz. w podręczniku Implantologia pod redakcją S. Majewskiego. Urban
& Partner, Wrocław 2004, 311-3.
10
2009, tom X, nr 4 (37)