Wniosek o wydanie zaświadczenia

……………………..….…………………
Miejscowość, data
………………………….…………………………..……
………………………….………………….......
Imię i Nazwisko/ Nazwa Firmy
Imię i Nazwisko/ Nazwa Firmy ( współwłaściciela)
…………………….………………………………………
………………….………………………….......
………………………….……..…………………….……
……………………………………………........
Adres zamieszkania/ Siedziby (dla osób prawnych)
Adres zamieszkania/ Siedziby (dla osób prawnych)
………………………………………………..……
……………………………………………........
NIP
NIP ( współwłaściciela)
………………………………………………..……
………………………………………………....
PESEL
PESEL ( współwłaściciela)
………………………………………………..……
Seria i nr dowodu osobistego Podatnika:
Naczelnik Urzędu Celnego
w …………………………….
Wniosek o wydanie zaświadczenia
W związku z nabyciem wewnątrzwspólnotowym samochodu osobowego
I. Oświadczam, że deklarację AKC-U wraz z nin. załącznikiem składam w związku z:
/zaznaczyć jeden wybrany właściwy kwadrat/
 przemieszczeniem samochodu osobowego z terytorium państwa członkowskiego na terytorium kraju,
które nastąpiło w dniu ……………………………………….. a granica Rzeczpospolitej Polski została
przekroczona w miejscowości ………………………………………….….. .
 zakupem w dniu …………………………….. samochodu osobowego na terytorium kraju uprzednio
przemieszczonego z terytorium państwa członkowskiego,
 złożeniem w dniu ……………………….. wniosku o rejestrację samochodu osobowego na terytorium
kraju zgodnie z przepisami o ruchu drogowym (jeżeli podmiot występuje z wnioskiem o rejestrację na
terytorium kraju nabytego wewnątrzwspólnotowo samochodu osobowego a nie jest jego właścicielem;
dotyczy samochodów osobowych np. w leasingu).
II. Dokument zakupu: ………………………………………..………………………………………………………
( numer faktury, rachunku lub umowa z dnia )
wystawiony (a) w : ………………………………………..................... .. jest jedynym i prawdziwym dokumentem.
( nazwa miejscowości i kraju zakupu )
Zakup samochodu osobowego został dokonany za kwotę: ……………………………………………………………
( kwota w walucie)
1/2
III. Przedmiotem czynności podlegającej opodatkowaniu jest samochód osobowy:
1. Marka samochodu: ……………………………………………………………..
2. Model: ………………………………………………………………………….
3.
Numer nadwozia:
4. Typ*:
 Sedan
 Kombi
 Hatchback
 Coupe
 Cabrliolet
 Van
5. Ilość drzwi: .………. Ilość miejsc siedzących…………
6. Rodzaj skrzyni biegów*:  Manualna
7. Rodzaj napędu*:  Przedni
8. Rodzaj paliwa*:
 Benzyna
 Tylny
 Automatyczna
Ilość biegów do przodu…………
 4x4
 Olej napędowy
 Gaz
 Inne
9. Pojemność silnika (cm³): .......................................Moc silnika [kW]: …………………………
10. Rok produkcji: ....................................
11. Stan licznika na dzień powstania obowiązku podatkowego (przebieg) …………..………... km
12. Inne informacje:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
* zaznaczyć właściwe
IV. Dokumenty dołączone do wniosku:
1. Rachunek /faktura/ umowa z dnia ………………………………………………………………
2. Książka pojazdu/ zagraniczny dokument rejestracyjny nr ………………………………………
3. Dowód wpłaty akcyzy wg. K-103/BDW Nr ……………………….
4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie …….. zł wg. K-103/BDW Nr …………..……..
5. …………………………………………………………………………….…………….…..…....
6. ........................................................................................................................................................
.……………………………………
(podpis podatnika)
2/2