KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII

Biuro Podróży Prima Tour s.c.
ul. Staszica 1/205, 25-008 Kielce
tel/fax 041 344 53 29
e-mail: [email protected] www.primatour.pl
REGON 260135098, NIP 959 17 64 282
WARUNKI UCZESTNICTWA NA KOLONII / OBOZIE
organizowanym przez Biuro Podróży PRIMA TOUR s.c.
1. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest do przestrzegania przepisów i regulaminów
obowiązujących w obiekcie zakwaterowania oraz miejscach realizacji programu
(m.in. przepisy BHP, Ppoż, kąpieli, wycieczek, kolonii/obozu) oraz przestrzegania
poleceń kadry (wychowawców, instruktorów).
2. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni, ważny dowód
tożsamości – paszport i aktualną legitymacje szkolną oraz dostarczyć kompletnie
wypełnioną kartę kwalifikacyjną najpóźniej 7 dni przed rozpoczęciem
kolonii/obozu.
3. Uczestnik kolonii/obozu jest zobowiązany do przestrzegania bezwzględnego zakazu:
spożywania alkoholu, palenia papierosów, używania i posiadania narkotyków lub
innych środków odurzających.
4. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest do: nie oddalania się z terenu zakwaterowania
lub miejsca zajęć, utrzymywania porządku na terenie kolonii/obozu, branie czynnego
udziału w zajęciach programowych, zachowywania sie zgodnie z ogólnie przyjętymi
obyczajami i zasadami kultury oraz współżycia społecznego.
5. Uczestnik (lub jego rodzice/opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody
wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na miejscu.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (ubranie, obuwie, rzeczy
osobiste, środki higieny osobistej).
7. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy
wartościowe, środki płatnicze oraz inne rzeczy pozostawione przez uczestników
podczas pobytu oraz w środkach transportu.
8. W przypadku naruszenia regulaminu kolonii/obozu, a w szczególności wandalizmu,
umyślnej dewastacji ośrodka, spożywania alkoholu, palenia papierosów, posiadania
i zażywania narkotyków oraz samowolnego opuszczania ośrodka uczestnik może być
wydalony z kolonii/obozu na koszt własny. W takim przypadku uczestnikowi nie
będzie przysługiwał zwrot za niewykorzystane świadczenia, natomiast kosztami strat,
transportu oraz opieki w czasie podróży zostaną obciążeni rodzice.
9. Niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zawartej z Biurem Podróży.
Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki uczestnictwa na kolonii/obozie są mi znane.
....................................................
podpis rodziców/opiekunów
...............................................................
podpis uczestnika kolonii/obozu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VII
karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
..........................................
data
..........................................................................
podpis matki, ojca (opiekunów)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KOLONII/OBOZU MŁODZIEŻOWEGO
organizowanego przez Biuro Podróży Prima Tour s.c.
I. MIEJSCE I TERMIN WYPOCZYNKU – wypełnia uczestnik
1. Rodzaj imprezy ....................................................................................................................
2. Termin imprezy ....................................................................................................................
3. Miejsce imprezy (kraj/miasto/ośrodek) ...............................................................................
..................................
(miejscowość, data)
........................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
imię i nazwisko
data urodzenia
PESEL
Adres (kod, miasto, ulica, nr):
Telefon matki/opiekunki:
Telefon ojca/opiekuna:
Telefon dziecka:
Adres, telefon rodziców/opiekunów dziecka przebywającego na wypoczynku: ....................
..................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły, klasa .....................................................................................................
..................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ..................... zł
słownie ................................................................. zł
........................................
miejscowość, data
..........................................................................
podpis matki, ojca (opiekunów)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
(na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, informacje o usposobieniu i
zachowaniu dziecka, dolegliwości: drgawki, bóle głowy, omdlenia, częste bóle brzucha,
wymioty, krwawienia z nosa, duszności, szybkie męczenie się, przewlekły kaszel, lęki
nocne, itp.)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku które
mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypooczynku.
..............................
data
............................................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
1. Szczepienia (podać rok): tężec ....................., błonnica ....................., dur .........................
2. Stan skóry ............................................................................................................................
3. Stan włosów ........................................................................................................................
4. Inne uwagi ...........................................................................................................................
..................................................................
podpis lekarza / pielęgniarki szkolnej
* w przypadku braku możliwości uzyskania informacji pielęgniarki szkolnej – wypełnia rodzic lub opiekun
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU*
Uczestnik kolonii/obozu ................................................. jest uczniem klasy .........................
Opinia: ....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................
data
...........................................
pieczęć adresowa szkoły
Postanwaia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
........................................................................................................................................................
................................
data
.................................................
podpis biura, kierownika
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ...........................................................................................................
forma i adres placówki wypoczynku
od dnia ........................................................ do dnia .................................................... 20 .....
.....................................
data
........................................................................................
czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
PLACÓWCE WYPOCZYNKU
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
.......................................
data
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
...........................................................
podpis wychowawcy (opiekuna)
* w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun
Dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców/opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka.
............................................
miejscowość, data
...............................................................................
podpis lekarza / pielęgniarki sprawujacej opiekę
medyczna podczas wypoczynku
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................
miejscowość, data
......................................................
Podpis wychowawcy /instruktora