Ankieta dla mieszkańców

ANKIETA dla MIESZKA CÓW
Dane niezb dne do sporz dzenia Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta i Gminy
chock. Dokument ten jest wymagany przy wnioskowaniu o rodki z Unii Europejskiej 2014
– 2020na dofinansowanie dzia
redukuj cych zu ycie energii.
Prosz wype ni w sposób czytelny. Pola do wyboru prosz podkre li .
1
Imi i Nazwisko ……………………………….……… w
2
Miejscowo
3
Jestem zainteresowany Tak / Nie instalacj zmniejszaj
zu ycie energii w domu
Budynek drewniany / murowany / inny …………..................... / wolnostoj cy /bli niak /
mieszkalno-us ugowy / wielorodzinny / inny ………………………………………..…….Rok
budowy budynku ……………… powierzchnia ogrzewana ………… m2
Dom posiada piwnic / pi tro / poddasze u ytkowe / strych / ganek / werand / ogród
zimowy / inne …………………..
Dost pne instalacje sie wodoci gowa / studnia / sie kanalizacyjna / szambo /
przydomowa oczyszczalnia cieków / przydomowaprzepompownia cieków / przy cze
gazowe / przy cze elektryczne / przy cze telefoniczne / internet / inne ………………
4
5
6
ciciel / lokator nr. tel. …………
/ ulica / nr domu …………………………………………
7
Wykonano ocieplenie Tak / Nie cian / pod ogi / sufitu / poddasza / inne ………………
8
Materia izolacyjny styropian / we na mineralna / inne ………………………
9
Zmiany w pokryciu dachu blacha / dachówka / dachówka bitumiczna / inne ……………..
10 Okna: plastikowe (PCV) / drewniane / energooszcz dne (3 / 4 szybowe) / inne …............
Sposób ogrzewania pomieszcze i wiek urz dze : kuchnia kaflowa ……. lat / piec kaflowy
11 ……. lat / centralne ogrzewanie ……. lat / kominek ……. lat / kominek z p aszczem
wodnym ……. lat / inne …………………………………………..
Rodzaj paliwa i ilo zu ycia w ci gu roku kalendarzowego: giel ……. ton / drewno …...
12
m3 / gazziemny…... m3 / gazz butli ..… sztuk / olej …... m3 / inne ………………
13 Zu ycie energii elektrycznej …………….. kWh / rok
Zainstalowane urz dzenia Tak / Nie kolektory s oneczne o mocy … W / pompa ciep a o
14
mocy … W / fotowoltaika o mocy … W / turbina wiatrowa o mocy ... W / inne ………
Posiadane pojazdy mechaniczne u ywane w gospodarstwie domowym (dojazd do pracy,
15
szko y) samochód osobowy …. szt. / skuter …. szt. / motocykl …. szt. / inne …………
Rodzaj i ilo zu ytego paliwa w ci gu roku kalendarzowego benzyna …… litrów / gaz
16
(LPG) ……. litrów / olej nap dowy ……. litrów / inne ………………………..
17 Czy w gospodarstwie domowym s osoby korzystaj ce z transportu publicznego Tak / Nie
Liczba osób, rodzaj rodka, cz stotliwo …... osób / Autobus, Bus, PKS, PKP / ….. razy w
18
tygodniu / inne ………………
19 Posiadam na terenie Gminy W chock gospodarstwo rolne Tak / Nie o powierzchni ….. ha
20 Jestem zainteresowany upraw ro lin energetycznych Tak / Nie
Wyra am zgod na przetwarzanie podanych danych w celu sporz dzenia Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta i
Gminy W chock zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.Dz.U. z 2014 r. poz.
1182 ze zmianami).
Data: ………………….
podpis …………………………………