Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko : .....................................................

Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko : ..........................................................
Adres zamieszkania: ………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego:………………………………....
Adres e-mail, nr telefonu:………………………………….….
Urząd Miasta
Ul. Bogumińska 4
44-300 Wodzisław Śląski
Wniosek o wydanie kart „Rodzina 3+”
Wnoszę o wydanie kart „Rodzina 3+” dla wszystkich członków mojej rodziny
uprawniających do korzystania z uprawnień określonych Uchwałą nr XVI/142/11 z dnia 21 grudnia
2011 r. i skierowanych do rodzin wielodzietnych i zastępczych zamieszkałych na terenie miasta
Wodzisławia Śląskiego.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób zamieszkałych na terenie
miasta Wodzisławia Śląskiego:
1. ............................................................................................................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy, data urodzenia,
2. ............................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
3. ............................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
4. ............................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
5. ...........................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
6. ............................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
7. ...........................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
8. ............................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
UWAGA:
Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty:
1) w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia - zaświadczenie o kontynuowaniu nauki lub ksero
legitymacji studenckiej,
2) w przypadku rodzin zastępczych - kserokopia postanowienia sądowego dotyczącego
ustanowienia rodziny zastępczej (oryginał do wglądu)
Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod podanym adresem oraz,
że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz
zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Urząd o wszelkich zmianach danych zawartych w
niniejszym wniosku.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
celów realizacji programu „Rodzina3+” zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
...................................................................................
data, czytelny podpis
________________________________________________________________________________
Kwituję odbiór ……….. szt kart. Dane na kartach są zgodne z podanymi we wniosku.
………………………………………………………
data, czytelny podpis
_______________________________________________________________________________
Karta zarejestrowana pod numerem akt:………………………………..
Nadano numer wspólny:………………………………………………...
…………………………………………………….
data, podpis