WNIOSEK O WYDANIE / PRZEDŁUŻENIE Karty programu „MIEJ

Załącznik
Nr
2
do
Zarządzenia
Nr
614
Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 12 czerwca 2012r.
WNIOSEK
O WYDANIE / PRZEDŁUŻENIE Karty programu „MIEJ WIĘCEJ”
Sosnowiec, dnia………………
Imię:……………………………………….
Nazwisko……………………………………………...
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Adres korespondencyjny: ……………………………………………................
( proszę wpisać w przypadku, gdy inny od adresu zamieszkania)
seria i numer dowodu osobistego ………………………
nr telefonu
adres e-mail
…………………………………
…………………………………
Niniejszym wnoszę o wydanie/przedłużenie* Karty programu „MIEJ WIĘCEJ”
dla następujących członków rodziny:
(Wniosek należy wypełnić czytelnie dużymi literami)
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ………………………osób
1. Wnioskodawca:
Imię:……………………………………… Nazwisko……………………………………..
Data urodzenia:………………………….. Pesel …………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości…………………………………………
2. Członkowie rodziny / osoby uprawnione
1. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:……………………………………….
2. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
3. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:……………………………………….
4. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
5. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
6. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
7. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
8. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
9. Imię:…………………………….. Nazwisko………………………………………
Data urodzenia:…………………………. Pesel……………………………………………
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:…………………………………………
Adres zamieszkania: Sosnowiec, ul……………………………………………
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:………………………………………..
*Niepotrzebne skreślić
Uwaga:
Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty, (których kopie
należy dołączyć do wniosku):
a) w przypadku rodziców lub opiekunów – dowód tożsamości;
b) w przypadku dzieci w wieku szkolnym – aktualna legitymacja szkolna;
c) w przypadku dzieci do 6 lat – akt urodzenia;
d) w przypadku studentów do 24 roku życia – aktualna legitymacja studencka;
e) w przypadku rodzin zastępczych – postanowienie sądu;
f) w przypadku placówek opiekuńczo-wychowawczych –zaświadczenie.
Ja niżej podpisany(a), pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1Kk.
(„Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3”),
Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod podanym
adresem oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym
i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach
danych zawartych w niniejszym wniosku.
.........................................…………………………….
( Data i czytelny podpis)
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu „MIEJ WIĘCEJ”
przyjętego Uchwałą nr 138/XXIII/2012r Rady Miejskiej w Sosnowcu z dnia 23 maja 2012r.
w sprawie uchwalenia programu „MIEJ WIĘCEJ” zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. .U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
..................................................................................
(data i czytelny podpis)
Kwituję odbiór Karty programu „MIEJ WIĘCEJ” w ilości …………………….sztuk
o numerach…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Dane na kartach są zgodne z podanymi we wniosku.
...................................................................................
(data i czytelny podpis)