WNIOSEK W WYMIANĘ / WYDANIE LEGITYMACJI INSTRUKTORA

WNIOSEK
O PRZEDŁUŻENIE / WYMIANĘ* LEGITYMACJI INSTRUKTORA
NAUKI JAZDY
Racibórz, dnia ............................
............................................................
(imię i nazwisko)
............................................................
(adres zamieszkania)
PESEL: ..............................................
............................................................
(numer uprawnień)
STAROSTA
POWIATU RACIBORSKIEGO
PLAC OKRZEI 4
47- 400 RACIBÓRZ
Proszę o przedłużenie / wymianę * legitymacji instruktora nauki jazdy nr .....................
w zakresie uprawnień do szkolenia kat. ............................................. prawa jazdy z powodu:
1)
końca ważności legitymacji
2)
zmiany zakresu dotychczas posiadanych uprawnień instruktorskich.
Proszę o wydanie legitymacji instruktora do szkolenia w zakresie prawa jazdy
kat. ...................................................
3)
zmiany adresu zamieszkania, aktualny adres: .................................................................
...............................................................................................................................................
4)
utraty dokumentu (podać okoliczności utraty legitymacji) .............................................
...............................................................................................................................................
5)
...............................................................................................................................................
zniszczenia
6)
braku miejsca na przedłużenie legitymacji
7)
inne ..................................................................................................................................
Ja niżej podpisany(a), będąc uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, iż powyższe dane są zgodne ze
stanem faktycznym.
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
zakreślić prawidłowe , * niepotrzebne skreślić
1) – dot. przedłużenia legitymacji, 2) do 7) – dot. wymiany legitymacji
*Na podstawie art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 2003 r. Prawo o ruchu drogowym
(Dz. U. z 2005 r. , Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) stwierdzam, że Pan(i):
..................................................................................
posiadający(a) uprawnienia instruktora nr ................................................. do szkolenia
kandydatów na kierowców w zakresie prawa jazdy kategorii .....................................................
spełnia wymogi określone w art. 105 ust. 2 w/w ustawy.
Wobec powyższego:
wydaję w dniu ..................................legitymację instruktora nr ...........................................
nr druku ..................................... ważną do ......................................... w oparciu
o orzeczenie lekarskie nr ........................................ z dnia ..................................
przedłużam w dniu ...............................legitymację instruktora nr .......................................
nr druku ........................................... do dnia .................................................. w oparciu
o orzeczenie lekarskie nr ........................................ z dnia .................................
................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
Pobrano opłatę za wydanie legitymacji instruktora .....................................................
oraz opłatę skarbową w wysokości ....................................................
* uwaga - wypełnia urząd
Potwierdzenie odbioru ( dotyczy wymiany legitymacji )
Potwierdzam otrzymanie legitymacji instruktora w dniu .........................................................
Podpis wnioskodawcy .............................................