wniosek o przedłużenie legitymacji instruktora nauki jazdy

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE LEGITYMACJI
INSTRUKTORA NAUKI JAZDY
……………………………………….
……………………………
(miejscowość i data)
……………………………………….
(imię i nazwisko instruktora)
……………………………………….
STAROSTWO POWIATOWE
……………………………………….
W SZCZECINKU
(adres zamieszkania)
……………………………………….
(numer uprawnień)
Zwracam się z wnioskiem do Starosty Szczecineckiego o przedłużenie legitymacji instruktora nauki
jazdy nr ………………………. w zakresie uprawnień do szkolenia kat. ……………. prawa jazdy.
Do wniosku załączam:
1. Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
2. Orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami.
…………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
Legitymacje przedłużono do dnia ……………………………
………………………………………….
( podpis i pieczęć imienna pracownika)
WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE LEGITYMACJI
INSTRUKTORA NAUKI JAZDY
……………………………………….
……………………………
(miejscowość i data)
……………………………………….
(imię i nazwisko instruktora)
……………………………………….
STAROSTWO POWIATOWE
……………………………………….
W SZCZECINKU
(adres zamieszkania)
……………………………………….
(numer uprawnień)
Zwracam się z wnioskiem do Starosty Szczecineckiego o przedłużenie legitymacji instruktora nauki
jazdy nr ………………………. w zakresie uprawnień do szkolenia kat. ……………. prawa jazdy.
Do wniosku załączam:
1. Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
2. Orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami.
…………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
Legitymacje przedłużono do dnia ……………………………
………………………………………….
( podpis i pieczęć imienna pracownika)