KARTA POMIARÓW OBRZĘKU KOŃCZYNY GÓRNEJ/DOLNEJ Imię

Data…………..
KARTA POMIARÓW OBRZĘKU KOŃCZYNY GÓRNEJ/DOLNEJ
Imię i nazwisko…………………………………………….. Data urodzenia…………………..
Rozpoznanie…………………………………………………
KOŃCZYNA GÓRNA
Obrzęk w cm w najszerszym
miejscu
BADANE PARAMETRY
Lewa
Prawa
Różnica
Ramienia
Przedramienia
Dłoni z wyłączeniem kciuka
Konsystencja
twarda
miękka
……………………….
Podpis lekarza
KOŃCZYNA DOLNA
BADANE PARAMETRY
Lewa
Prawa
Różnica
Uda
Obrzęk w
cm w
najszerszym
miejscu
Podudzia
Stopy
Konsystencja
twarda
miękka
..……………………..
Podpis lekarza
Wydanie II
2014-07-01