Wniosek o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres

..................................................
/miejscowość i data/
.........................................................................
/pieczęć firmowa Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Świdnicy
..........................................................
/pozycja w rejestrze zgłoszeń/
WNIOSEK
o refundacje pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
Na zasadach określonych w:
1) art. 150 f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn.
zm.).
2) rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. UE L 352 z 24.12.2013).
3) rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY
1. Nazwa Pracodawcy lub Przedsiębiorcy........................................................................................................................
2. Adres siedziby...............................................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności ...............................................................................................................................
4. tel. ....................................................................... e-mail ............................................................................................
5. NIP ....................................................................... REGON ........................................................................................
6. Forma organizacyjno-prawna ......................................................................................................................................
7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności ................................................................................................................
5. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określonej zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności /PKD/ ......................................................................................................................................................
6. Rodzaj prowadzonej działalności ................................................................................................................................
7. Liczba zatrudnionych pracowników, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, na dzień
składania wniosku .........................................................................................................................................................
8. Nazwa banku i numer konta ........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
9.Wysokość stosowanej stawki na ubezpieczenie wypadkowe.......................................................................................
10. Forma opodatkowania.........................................................................................stawka podatkowa..........................
( np. karta podatkowa, ryczałt ewidencjonowany, księga przychodów i rozchodów, pełna księgowość)
11. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do podpisania
umowy .........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
-1-
II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNEGO:
1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy ........
2. Proponowany termin zatrudnienia od: ...............................................do ....................................(min. 24 miesiące)
3. Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji1/ ….................................................................................................
4. Informacje dotyczące zatrudnienia:
Nazwa stanowiska
Lp.
Liczba Niezbędne lub pożądane
osób
kwalifikacje
Miejsce (adres)
(wykształcenie)
i rodzaj wykonywanej
i inne wymogi
pracy
Wysokość
miesięcznego
wynagrodzenia
brutto dla
zatrudnionego
bezrobotnego
5. Termin wypłaty wynagrodzenia (□ właściwe zaznaczyć):
□ do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący
□ do …...............dnia miesiąca za miesiąc poprzedni
III. OŚWIADCZENIE:
Niniejszym oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
po zakończeniu realizacji programu tj. utrzymaniu w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 24.
miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia osób objętych programem
na okres co najmniej ….......m-cy,
prowadzę/ nie prowadzę* działalności w okresie 6. miesięcy przed dniem złożenia wniosku,
zawiesiłem/ nie zawiesiłem* działalności w okresie 6. miesięcy przed dniem złożenia wniosku,
w okresie ostatnich 6. miesięcy przed złożeniem wniosku zmniejszyłem/ nie zmniejszyłem* zatrudnienia
z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych,
wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, a załączone
dokumenty są aktualne na dzień złożenia wniosku,
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w zakresie
objętym niniejszym wnioskiem,
zobowiązuję się do powiadomienia o wszelkich zmianach mających wpływ na rozpatrzenie wniosku
i ewentualne zawarcie umowy.
Dodatkowo Pracodawca/Przedsiębiorca ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie oświadcza:
1. posiadam/ nie posiadam* gospodarstwo(-a) rolne(-go) w rozumieniu przepisów o podatku rolnym,
2. prowadzę/ nie prowadzę* dział(-u) specjalny(-ego) produkcji rolnej w rozumieniu przepisów
o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych
*
niepotrzebne skreślić
Data ..................................
.....................................................................
/podpis i pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/
-2-
1/
do wysokości minimalnego wynagrodzenia. Minimalne wynagrodzenie za pracę oznacza kwotę minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników
przysługującą za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszaną na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym
wynagrodzeniu za pracę.
IV. ZAŁĄCZNIKI
1. Pracodawca/Przedsiębiorca prowadzący działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, ubiegający się
o pomoc de minimis (T.J. Dz. U. z 2016 r., poz. 1808) do wniosku załącza:
1) uwierzytelnioną kopię dokumentu dotyczącego posiadanych uprawnień do składania oświadczeń woli
i zaciągania zobowiązań w imieniu Pracodawcy/Przedsiebiorcy – o ile nie wynikają one z dokumentu
potwierdzającego formę organizacyjno- prawną,
2) w przypadku spółek cywilnych – uwierzytelnioną kserokopię umowy spółki cywilnej,
3) uwierzytelnioną kserokopię dokumentu potwierdzającego numer rachunku bankowego,
4) oświadczenie – załącznik nr 1,
5) oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy de minimis – załącznik nr 2,
6) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – załącznik nr 3.
2. Pracodawca/Przedsiębiorca ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie do wniosku załącza:
1) dokumenty wymienione w punkcie 1 ppkt od 1) do 5),
2) informację dotycząca wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis- załącznik nr 4,
3) formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę – załącznik nr 5,
4) kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego posiadanie gospodarstwa rolnego lub kserokopię
aktualnego dokumentu potwierdzającego prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej.
3. Pracodawca nieprowadzący działalności gospodarczej w rozumieniu w/w przepisów do wniosku
załącza dokumenty wymienione w punkcie 1 ppkt 1), 3) i 4).
4. Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów nie wymienionych w powyższych
załącznikach pozwalających na rozstrzygnięcie ewentualnych wątpliwości niezbędnych do rozpatrzenia
niniejszego wniosku.
Wniosek z załącznikami należy wypełnić dokładnie i czytelnie.
-3-
Załącznik nr 1 do wniosku o refundacje
pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12.
miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia
Oświadczenie
Po zapoznaniu się z treścią poniższego pouczenia oświadczam, że
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa podmiotu)
prowadzi działalność gospodarczą / nie prowadzi działalności gospodarczej1 w rozumieniu prawa
Unii Europejskiej.
..................................................................
data i podpis
(osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)
Pouczenie
W rozumieniu art. 1 Załącznika nr I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107
i 108 Traktatu, za przedsiębiorstwo uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na
jego formę prawną, w szczególności osoby prowadzące działalność na własny rachunek oraz firmy rodzinne
zajmujące się rzemiosłem lub inną działalnością, a także spółki lub konsorcja prowadzące regularną
działalność gospodarczą.
Dodatkowo zgodnie z orzecznictwem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości za przedsiębiorcę uważa się
podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niezależnie od formy organizacyjnej i prawnej czy źródeł
finansowania (patrz: orzeczenie w sprawie C-41/90 Höfner i Elser przeciwko Macroton GmbH, ECR [1991] I-1979)
oraz niezależnie od tego, czy podmiot ten będzie działał w celu osiągnięcia zysku (patrz: orzeczenie
Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 21 września 1999r. w sprawie Albany C-67/96, ECR [1999] I-05751).
Jednocześnie za działalność gospodarczą uznaje się „oferowanie dóbr i usług na danym rynku” (patrz:
orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie C-35/96 „Komisja v. Włochy”,
[ECR I-3851]). Istotą uznania danego podmiotu za przedsiębiorcę będzie prowadzenie przez niego działalności
polegającej na sprzedaży dóbr i usług o charakterze ekonomicznym, to znaczy – odpłatnym w realiach
konkurencyjnych.
Jak wynika z ww. orzecznictwa obowiązek stosowania przepisów w zakresie pomocy publicznej
potencjalnie może dotyczyć wszystkich podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, bez względu
na to, czy przepisy obowiązujące w danym państwie członkowskim przyznają danemu podmiotowi
status przedsiębiorcy. Przepisy wspólnotowe znajdują zastosowanie również do podmiotów sektora
publicznego prowadzących działalność gospodarczą (patrz: orzeczenie Europejskiego Trybunału
Sprawiedliwości z dnia 16 czerwca 1987 r. w sprawie C-118/85 „Komisja v. Włochy”, ECR [1987] 2599).
1) niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 2 do wniosku o refundacje
pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12.
miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia
….............................................
…..........................................
(pieczęć firmowa)
(miejscowość, data)
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że:
otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(-am)* w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu dwóch
poprzedzających go lat podatkowych pomoc(y) de minimis o której mowa: w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1),
w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) oraz w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27
czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str. 45),
o wartości brutto …................................. zł., co stanowi równowartość ……………………… euro,
wynikającą z załączonych zaświadczeń. Okres 3. lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat
obrotowych, stosowanych przez przedsiębiorstwo w danym państwie członkowskim.
* niewłaściwe skreślić
..................................................
(data)
…...............................................................................................
(pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 4 do wniosku o refundacje
pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12.
miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia
INFORMACJA DOTYCZĄCA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS1)
Powiązania wnioskodawcy z innymi jednostkami gospodarczymi oraz informacja o łączeniu, przejściu lub powstaniu
wnioskodawcy w wyniku podziału
I. Czy pomiędzy wnioskodawcą a innymi jednostkami gospodarczymi istnieją powiązania polegające na tym, że:
1) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość
praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków?
□ tak □ nie
2) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość
członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego
innej jednostki gospodarczej?
□ tak □ nie
3) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną
jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką
lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki?
□ tak □ nie
4) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem
w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje,
zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami
tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków
tej jednostki?
□ tak □ nie
5) jednostka gospodarcza pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej
poprzez jedną inną jednostkę gospodarczą lub kilka innych jednostek gospodarczych? □ tak □ nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia,
o których mowa w art. 37 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP dotyczące wszystkich powiązanych
z wnioskodawcą przedsiębiorstw.
NIP ………………………….……….; NIP ……………….……………………; NIP ……………………………………….
II. Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw?
2) przejął inne przedsiębiorstwo?
3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej
dwa przedsiębiorstwa?
□ tak □ nie
□ tak □ nie
□ tak □ nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2, lub 3, należy dołączyć zaświadczenie lub oświadczenie, o których mowa
w art. 37 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące
pomocy de minimis udzielonej wnioskodawcy przed połączeniem, przejęciem lub podziałem przedsiębiorstwa. Jeżeli przedsiębiorstwo
podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się
przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do
której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie
na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w
życie. W przypadku zaistnienia w/w okoliczności należy podać numery NIP wnioskodawcy przed połączeniem, przejęciem lub
podziałem przedsiębiorstwa.
NIP ………………………….……….; NIP ……………….……………………; NIP ……………………………………….
.......................................
/data/
1)
………...................…………....
/pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy/
podstawa prawna: art. 39 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( T.J. Dz. U. z 2007 r. Nr. 59 poz. 404 z późn.
zm.)
Załącznik nr 5 do wniosku o refundacje
pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12.
miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
...............................................................................................
2) Miejsca zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
□ działalność w rolnictwie
□ działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Lp.
Dzień udzielenia
pomocy1)
Podstawa
prawna2)
Wartość pomocy3) Forma pomocy4)
Przeznaczenie
pomocy5)
1
2
3
4
5
Objaśnienia:
1)
Dzień udzielenia pomocy – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)
Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)
Wartość otrzymanej pomocy – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)
Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub
umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
w gospodarstwie rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
.......................................................................
(imię i nazwisko)
__________________
*
niepotrzebne skreślić
...................................................................
(data i podpis)