„Bezpieczne mieszkanie/dom” Grupowe ubezpieczenie na życie

Grupowe ubezpieczenie na życie
„Bezpieczna przyszłość”
Oświadczenie o wyrażeniu zgody
na dokonanie zmian w warunkach umowy ubezpieczenia nr 850055
zgodnie z wnioskiem o zmianę warunków z dnia 16.04.2015 r.
w oparciu o Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Bezpieczna przyszłość” zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie
S.A. nr 122/2014 z dnia 17.09.2014r r. wraz z odpowiednimi OWUD
Ja, jako Ubezpieczony/Współubezpieczony upoważniam Ubezpieczającego: Niezależny Samorządny Związek Zawodowy Policjantów Zarząd Wojewódzki
w Katowicach do składania w moim imieniu oświadczeń woli wobec Ubezpieczyciela w zakresie zmiany warunków umowy ubezpieczenia, do której
przystąpiłam/em, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, że w przypadku
wprowadzenia zmiany na niekorzyść - mam możliwość wystąpienia z ubezpieczenia w każdym czasie. Ubezpieczający zobowiązany jest do powiadomienia
mnie niezwłocznie o dokonanych zmianach w umowie.
Niniejszym oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że jeśli chcę wskazać lub zmienić Partnera (Konkubenta/Konkubiny) zgodnie z zapisami
OWUD muszę dostarczyć do UNIQA TU na Życie S.A. dodatkowe oświadczenie w tej sprawie lub deklarację zgody z podaniem wymaganych danych
dotyczących wskazania/zmiany Partnera. W przypadku zdarzeń dotyczących Partnera (Konkubenta/Konkubiny) w rozumieniu zapisów OWUD
niedostarczenie ww. oświadczenia sprawia, że świadczenie jest nienależne pod rygorem utraty prawa do świadczenia za zdarzenia objęte ochroną.
ODWRÓĆ
Potwierdzam otrzymanie i zapoznanie się z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie „Bezpieczna przyszłość” wraz z Ogólnymi
Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD).
Upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do wglądu w dokumentację medyczną i zwracania się w moim imieniu do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy
medycyny o informację o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia,
ustaleniu prawa do świadczenia z tytułu zawartej Umowy Ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie zgonu,
z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Podmioty, o których mowa zwalniam z zachowania tajemnicy lekarskiej wobec UNIQA TU na Życie S.A.
Upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępniania ww. danych towarzystwom reasekuracyjnym. Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA
TU na Życie S.A. jakichkolwiek niejasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na rozszerzenie zakresu udzielonych przeze mnie informacji
o dodatkowe pytania lub dokumenty w ramach niniejszej Umowy Ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101
poz. 926, z zm.). oraz Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami Umowy Ubezpieczenia, zawartej pomiędzy Ubezpieczającym a UNIQA TU na Życie
S.A., w tym z zakresem ochrony ubezpieczeniowej oraz z wysokością świadczeń z tytułu zdarzeń wchodzących w zakres ochrony ubezpieczeniowej.
Zmiany w umowie obowiązywać będą od dnia
Data, podpis Wnioskującego
„Bezpieczne mieszkanie/dom”
Kompleksowe ubezpieczenie mienia mieszkania/domu ze składką płatna
miesięcznie. Specjalny program ubezpieczeniowy przygotowany dla
Państwa!
Wniosek o ubezpieczenie mieszkania/domu
ze składką płatną miesięcznie
Wypełnij i przekaż do biura ZW NSZZP
Wariant Bezpieczny - wartość odtworzeniowa
Nazwisko i imię Wnioskującego
PESEL
Ja, niżej podpisany składam wniosek o ubezpieczenie mieszkania/domu
zlokalizowanego:
Ulica, nr domu, nr lokalu
e-mail
Powierzchnia lokalu (m2)
5,00 6 000
10,0012 000
15,0018 000
30,0036 000
60 000
120 000
180 000
200 000
3. Składki należy opłacać do dnia 1 5 każdego miesiąca na nr konta ZW NSZZP
Lokal mieszkalny posiada status (właściwe zaznaczyć X):
spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego
odrębnej własności
inny (podać jaki)
Suma
OC w życiu
ubezpieczenia (zł)prywatnym (zł) 1.Upoważniam ZW NSZZP do naliczania należnych składek ubezpieczeniowych
za użytkowanie mieszkania (z wyszczególnieniem składki za ubezpieczenie jako
osobnej opłaty), pobierania ich i przekazywania do UNIQA TU SA.
2. Ogólne warunki ubezpieczenia mienia ze składką płatną miesięcznie, zatwierdzone
uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. nr 262/2012 z dnia 19 grudnia 2012 r., otrzymałem.
Kod, miejscowość
Nr telefonu Składka miesięczna (zł) Ubezpieczenie od dnia DD MM RRRR
8 3 1 5 6 0 1 1 1 1 2 1 0 8 0 3 7 2 5 0 0 0 0 0 0 4
4. Brak płatności składki w ustalonym terminie skutkuje ustaniem odpowiedzialności
UNIQA TU SA w zakresie udzielanej ochrony ubezpieczeniowej.
Data, miejscowość
Podpis Wnioskującego
ODWRÓĆ
Deklaruję chęć przystąpienia do ubezpieczenia wg wybranego wariantu
z sumą ubezpieczenia mieszkania/domu oraz składką płatną miesięcznie
w wysokości zaznaczonej w tabeli (właściwe zaznaczyć X):
A)
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych, również po zakończeniu Ochrony ubezpieczeniowej, dla
celów marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA TU na Życie S.A., a także UNIQA TU S.A., jak również na przesyłanie informacji
handlowych przez UNIQA TU na Życie S.A. oraz UNIQA TU S.A. na wskazany adres poczty elektronicznej, a także telefonicznie, telefaksem lub
innym środkiem komunikacji elektronicznej, także po rozwiązaniu Umowy Ubezpieczenia.
B) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych
z zawarciem oraz wykonywaniem Umów Ubezpieczenia, które łączą mnie z UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z wykorzystaniem
środków komunikacji elektronicznej.
C) Wnioskuję o przyjęcie do programu UNIQA BonusClub (TAK / NIE)*
PESEL:
ODWRÓĆ
Nazwisko i imię:
E-mail: Tel.:
Potwierdzam zapoznanie się z warunkami umowy oraz oświadczeniami i akceptuję ich treść.
Tylko w przypadku chęci zmiany warunków umowy i wysokości składki - zaznacz x odpowiedni wariant
Wariant I – 44 zł
Wariant II – 67 zł
Wariant III – 85 zł
Wariant IV – 85zł
Wybierając wariant IV wypełnia się pełną deklarację. W razie braku zgody UNIQA na przyjęcie do wariantu IV Ubezpieczony pozostaje w dotychczasowym
wariancie. Wypełnij i przekaż do biura ZW NSZZP.
Podpis Wnioskującego
Dodatkowe informacje: www.sau-gwarant.pl; www.zwnszzp-katowice.pl
Ja, niżej podpisany, reprezentując Ubezpieczającego, potwierdzam, że osoba składająca niniejsze oświadczenia spełnia warunki określone w § 1 Umowy
Generalnej z dnia
Podpis Ubezpieczającego
* niepotrzebne skreślić
Wypełnij i przekaż do ZWNSZZP w Katowicach ul. Lompy 19, 40-038 Katowice.
ODWRÓĆ
Informacja dla Wnioskującego
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na czas nieokreślony.
2.Składka ubezpieczeniowa płatna jest miesięcznie z góry w terminie
ustalonym przez ZW NSZZP.
3.W trakcie tr wania umow y ubezpieczenia Ubezpieczony może
zadeklarować wyższą lub niższą sumę ubezpieczenia mieszkania.
Ubezpieczyciel po ponownej ocenie ryzyka i akceptacji nowej sumy
ubezpieczenia, ustala należną wysokość składki, o czym informuje
Ubezpieczonego w formie pisemnej.
UWAGA ZMIANA NUMERU RACHUNKU BANKOWEGO
55 1560 0013 2108 0372 5000 0005
Dodatkowe informacje: www.sau-gwarant.pl; www.zwnszzp-katowice.pl
Oświadczenie Wnioskującego:
Zostałem poinformowany o tym, że Administratorem moich danych
osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi
(90-520) przy ulicy Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich
poprawiania oraz o tym, że moje dane osobowe będą wykorzystywane
w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia, rozliczeń z pośrednikami
ubezpieczonymi, a także w celach analitycznych i archiwalnych.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych
osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie S.A. jak również na przetwarzanie moich danych w
tych samych celach przez Administratora po rozwiązaniu umowy.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji
handlowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. na wskazany adres poczty
elektronicznej, a także telefonicznie, telefaksem lub innym środkiem
komunikacji elektronicznej, także po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia
oraz na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpiec zeń S. A .
oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem
i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką
z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej.
Data, podpis Wnioskującego
* niepotrzebne skreślić
Przyjąłem do wiadomości iż nieopłacenie kolejnej składki za dane ubezpieczenie jest równoważne z rezygnacją
z ubezpieczenia a co za tym idzie brakiem ochrony ubezpieczeniowej. Ewentualne nowe przystąpienie będzie
skutkować odmiennymi zasadami. Pamiętaj! Zapłatę należy wnosić do 10-tego dnia każdego miesiąca za dany
miesiąc. Ewentualne nadpłaty będą zwracane i nie będą stanowić zapłaty składki z góry.
Data, podpis Wnioskującego