Leczenie zachowawcze kobiet po menopauzie z

Janusz Mirończuk, Artur Nowak, Marek Kulikowski
Leczenie zachowawcze kobiet po menopauzie
z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
Klinika Ginekologii i Położnictwa Septycznego
Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Marek Kulikowski
Nietrzymanie moczu wg definicji International Continence Society (ICS)
to stan, w którym mimowolny wyciek moczu jest problemem socjalnym oraz
higienicznym i jest stwierdzany obiektywnymi metodami badań (1, 2). W okresie przekwitania u kobiet w układzie moczowo-płciowym występują hormonozależne zmiany troficzne, uwarunkowane spadkiem stężenia estrogenów we
krwi lub liczby receptorów w komórkach docelowych (5). Zmiany te nasilają
objawy nietrzymania moczu. Agency for Health Care Policy and Reserach (6)
w opublikowanym w Stanach Zjednoczonych raporcie z 1992 roku zaleca
w leczeniu nietrzymania moczu postępowanie etapowe: od zachowawczego
począwszy na operacyjnym kończąc. W terapii zachowawczej u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu są wykorzystywane: farmakoterapia, hormonoterapia, ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz elektrostymulacje (3, 5, 10,
11, 12). Zdaniem wielu autorów najlepsze rezultaty daje leczenie skojarzone
(12, 13). Postępowanie rehabilitacyjne – mające na celu wzrost amplitudy skurczu mięśni dna miednicy, tonusu mięśniówki oraz wzmocnienie odruchowego
skurczu mięśni szybkich zwieraczy cewki moczowej w sytuacjach wzrostu ciśnienia śródbrzusznego – jest zazwyczaj kojarzone z leczeniem farmakologicznym lub hormonoterapią.
Cel pracy
Postanowiono ocenić wpływ dopochwowego stosowania estrogenów na
wyniki leczenia kobiet po menopauzie z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
metodą rehabilitacji mięśni dna miednicy.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 21 kobiet (Grupa I) po menopauzie z WNM,
które ćwiczyły mięśnie dna miednicy metodą biofeeback. Średni wiek chorych 56,5 ± 6,1 lat, BMI – 31,4 ± 9,1 kg/m2, a średni czas trwania choroby
– 3,9 ± 1,6 lat. Każda z nich przyjmowała dopochwowo globulki Ortho-Gynest Depo o zawartości 3,5 mg estriolu. Leczenie prowadzono według nastę247
pującego schematu: przez pierwsze 3 tygodnie 2 razy w tygodniu po jednej globulce, a następnie do 3 miesięcy 1 raz w tygodniu jedną globulkę. Grupa kontrolna
liczyła 11 kobiet (Grupa II) z WNM, które nie przyjmowały estrogenów, a jedynie
ćwiczyły mięśnie dna miednicy metodą biofeedback. Pięć z nich przeszło operację
z powodu procesu nowotworowego (2 chore – operacje sutka, 3 chore – operacje
trzonu macicy), 3 miały zawansowane zmiany zakrzepowe kończyn dolnych, a pozostałe 3 obawiały się działań ubocznych hormonoterapi. Średni wiek chorych 52,3 ± 4,1 lat,
BMI – 35,4 ± 6,2 kg/m2, a czas trwania choroby – 4,5 ± 1,8 lat. (Tabela 1.)
Tabela 1. Ogólne dane kliniczne
grupa
liczebność
(n)
BMI
(kg/m2)
średni czas
trwania
choroby
(lata)
wiek
(lata)
I
21
31,4 ± 9,1
3,9 ± 1,6
56,55 ± 6,1
II
11
35,4 ± 6,2
4,5 ± 1,8
52,3 ± 49,1
Przed rozpoczęciem leczenia oraz po 3 miesiącach terapii wykonywano cystometrię prostą, standaryzowany jednogodzinny test podpaskowy, próby kaszlowe
oraz oceniano kwestionariusz Gaudenza (8). Za kryterium wyleczenia przyjęto ocenę
subiektywną pacjentki zobiektywizowaną badaniami klinicznymi – ujemne próby
kaszlowe przy wypełnieniu pęcherza do uczucia silnej potrzeby oddania moczu,
wynik testu podpaskowego < 2 g. Zmniejszenie o 50 % liczby incydentów gubienia
moczu oraz średniej wagi podpasek przyjęto jako poprawę.
Wyniki
Spośród 21 analizowanych pacjentek w grupie I całkowite wyleczenie uzyskano u 7 (33,3 %) kobiet, poprawę – u 10 (47,6 %), a brak poprawy – u 4 (19 %) kobiet. W grupie II odsetek całkowitych wyleczeń po
trzech miesiącach wynosił 27,2 %, poprawy 36,4 % oraz braku poprawy
36,4 %. (Tabela 2).
Tabela 2. Wyniki terapii u kobiet z WNM.
grupa
248
wyleczenie
poprawa
brak poprawy
n
(%)
n
(%)
n
(%)
I
7
33,3
10
47,6
4
19
II
3
27,2
4
36,4
4
36,4
W grupie I stwierdzono średnią wagę podpasek przed leczeniem 11,3 ± 4,3 g,
a po 3 miesiącach terapii – 3,6 ± 2,8 g. W badaniach cystometrycznych po
3 miesiącach leczenia zarejestrowano wzrost wartości pojemności pęcherza do
wystąpienia pierwszego uczucia parcia oraz maksymalnej pojemności pęcherza moczowego zarówno w grupie I, jak i II (Tabela 3).
Tabela 3. Wybrane parametry kliniczne u kobiet z WNM.
grupa
I
II
średnie
wartości
test
podpaskowy
(g)
przed
11,3 ± 4,3
leczeniem
po
3 miesiącach 3,6 ± 2,8
leczenia
przed
14,61 ± 5,1
leczeniem
po
3 miesiącach 5,6 ± 1,7
leczenia
FS
(ml)
MCBC
(ml)
próby kaszlowe dodatnie w pozycji:
stojącej ginekologicznej
n (%)
n
(%)
136 ± 17 321 ± 33 9 42,8
12
57,2
149 ± 19 386 ± 29 6 28,6
8
38,1
151 ± 19 332 ± 26 6 54,5
5
45,5
161 ± 23 350 ± 21 4 36,4
4
36,4
Dyskusja
Liczne opublikowane wyniki badań, dotyczące wpływu leczenia estrogenami
kobiet z nietrzymaniem moczu są trudne do oceny z powodu stosowania różnych
metod diagnostycznych, braku jednoznacznej oceny urodynamicznej wyników leczenia, jak też zbyt małej liczby pacjentek poddanych takiej analizie (7). Skojarzenie terapii estrogenowej z ćwiczeniami mięśni dna miednicy metodą biofeedbeck
w opinii wielu autorów daje lepsze rezultaty niż same ćwiczenia (12,13). Potwierdzają to wyniki naszych badań, albowiem w grupie kobiet leczonych dopochwowo
Ortho-Gynestem i ćwiczących mięśnie dna miednicy odsetek całkowitych wyleczeń i poprawy jest wyższy niż w grupie kobiet, które nie przyjmowały estrogenów.
Jest to wynikiem miejscowego i ogólnoustrojowego działania estrogenów, które
zwiększają napięcie mięśni gładkich, poprzecznie prążkowanych oraz dopływ krwi
do podśluzówkowych splotów żylnych, co wzmaga przyleganie fałdów błony śluzowej cewki moczowej i wzrost ciśnienia zamknięcia (15). Estrogeny podwyższają liczbę receptorów alfa-adrenergicznych w obrębie cewki moczowej, których to
pobudzenie zwiększa opór w cewce i wzmaga trzymanie moczu. Cewkowy mechanizm zamknięcia jest wówczas bardziej wydolny.
249
W prospektywnych badaniach Bhatia i wsp. (3) w grupie 11 kobiet
w okresie pomenopauzalnym z potwierdzonym urodynamicznie wysiłkowym
nietrzymaniem moczu u których stosowano dopochwowo w kremie skoniugowane estrogeny przez okres 6 tygodni stwierdzili wyleczenie lub znaczną
poprawę u 5 pacjentek (54,5 %). Pozytywnej odpowiedzi klinicznej towarzyszył w badaniach urodynamicznych wzrost ciśnienia zamknięcia cewki oraz
poprawa transmisji ciśnienia brzusznego do proksymalnej cewki. Henalla
i wsp. (9) oraz Walter i wsp. (14) w swych badaniach zarejestrowali znaczny
wzrost maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej u kobiet z wnm
leczonych estrogenami natomiast Wilson i wsp. (16) zanotowali spadek. Metaanaliza Fantla (7) i wsp. dotycząca terapii estrogenowej u kobiet w wieku postmenopauzalnym z nietrzymaniem moczu, wykazała subiektywną poprawę
średnio u 53% kobiet z wnm. Estrogeny podawane dopochwowo skutecznie
łagodzą objawy związane z zanikiem błony śluzowej pochwy i pęcherza moczowego u kobiet w wieku pomenopauzalnym (4), powodują wzrost pojemności cystometrycznej pęcherza moczowego, co stwierdziliśmy w naszych badaniach. Brak przeciwwskazań do ćwiczeń mięśni dna miednicy metodą biofeedback oraz zadowalające efekty terapii skojarzonej z podawaniem estrogenów uzasadniają celowość takiego postępowania w pierwszym etapie leczenia
wnm u kobiet po menopauzie.
Wnioski
1. Ustąpienie lub zmniejszenie po 3 miesiącach objawów nietrzymania moczu u 17 (80,9 %) kobiet po menopauzie, ćwiczących mięśnie dna miednicy
oraz leczonych dopochwowo Ortho-Gynestem Depo, wskazuje, że jest to
metoda alternatywna w stosunku do leczenia operacyjnego.
2. Odsetek całkowitych wyleczeń oraz poprawy w grupie kobiet przyjmujących estrogeny oraz ćwiczących mięśnie dna miednicy jest wyższy
w porównaniu do grupy kobiet, które stosują tylko ćwiczenia mięśni dna
miednicy.
Piśmiennictwo
1. Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T.: The standarisation of the
terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standarisation of Terminology. Scan J Urol Nephrol (suppl)
1988; 114: 5-19.
2. Andersen J. T. et al.: Lower urinary tract rehabilitation techniques: seventh report on
the standarization of terminology of lower urinary tract function. Int. Urogynecol.
J.1992.3,75-80
250
3. Bhatia N., Bergman A., Karram M. M.: Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 160,
176-81.
4. Cardozo L. et al.: Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and
Urogenital Therapy Committee. Obstet. Gynecol., 1998, 92, 722-27.
5. Cardozo L. D.: The role of oestrogens in urogynaecology:low-dose therapy.
In Menopause. European Consensus Development Conference. Montreux
Switzerland.1996, 59-66
6. Clinical Practice Guideline. Urinary Incontinence in Adults. US Department
of Health and Human Services. Pubic Health Service. Agency for Health Care
Policy and Reseearch. March 1992.
7. Fantl J.A et al: Estrogen therapy in the managment of urinary incontinence in
postmenopausal women. A meta-analysis. Obstet. Gynaecol.1994,83,12-18.
8. Gaudenz R.: Der Inkontinenz-Fragebogen mit dem neuen Urge-Score und StressScore. Geburtah.Frauenheilk. 1979, 39, 784
9. Henalla S. M. et al.: Non-operative methods in the treatment of female genuine
stress incontinence of urine Br. J. Obstet. Gynaecol., 1989, 9, 222-5.
10. Hilton P. Stanton S. L.: The use intravaginal oestrogen cream in genuine stress
incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983, 90, 940
11. Kegel A.: Stress incontinence of urine in women: physologic treatment.
J. Int. Coll. Surg. 1956,25,487
12. Mouritsen L., Frimodt-Moller C., Moller M.: Long term effect of pelvic floor
exercises in female urinary incontinence. Br J Urol, 1991, 68, 32-37
13. Tapp AJS et al.: Who benefits from physioterapy? Neurourol Urodyn, 1988, 7,
259-261
14. Walter S. et al.: Urinary incontinence in postmenopausal women treated with
estrogens: A double-blind clinical trial. Urol. Int., 1978, 33, 135-43.
15. Warenik-Szymankiewicz A.: Wpływ zmian hormonalnych na układ moczowopłciowy w okresie menopauzy. Medycyna po dyplomie.1997, 37-40
16. Wilson P.D. et al.: Treatment with oral piperazine oestrone sulphate for genuine
stress incontinence in postmenopausal women Br. J. Obstet. Gynaecol., 1987,
94, 568-74.
251