Oświadczenie

Załącznik Nr 4
do Zasady zwrotu kosztów przejazdu
uczestnika projektu systemowego „Lepszy Start” w 2011 roku
z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania działań
realizowanych w ramach projektu i z powrotem.
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU
SAMOCHODEM OSOBOWYM
uczestnika projektu systemowego „Lepszy Start”
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a ………………………..…………….…………………., legitymujący się numerem PESEL
……………….……………………., zamieszkały/a w …………..…………………………………………………………………
Oświadczam, że w związku z moim udziałem w dniach …………………………………. 2011 r. w zajęciach
(nazwa) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
realizowanych w ramach projektu systemowego „Lepszy Start”:
1. Dojeżdżałem/am na miejsce realizacji wyżej wskazanego działania z miejscowości (nazwa
miejscowości zamieszkania)…………………………………… do miejscowości ………………………..…………..
samochodem osobowym marki ……………………..……….. pojemności silnika ………………………..
numer rejestracyjny ................................ będącym własnością ............................................................................
2. Odległość z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania zajęć wynosi : ……………………… km
3. Wnoszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości obliczonej na zasadach przyjętych dla rozliczenia
podróży służbowych prywatnymi środkami komunikacji: …………… liczba km w jedną stronę x 2
x ……………………liczba dni zajęć x ………………………….zł koszt 1 km =………………….…………….…… zł.
4. Sposób przekazania środków: przelew na mój/rodziny zastępczej/rodziny, która pełniła funkcję
rodziny zastępczej* rachunek bankowy :
(nr rachunku)………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)……………………………………………………………………………………………………..………………
Niniejsze oświadczenie składam pouczony (a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
(Dz.U. Nr 88, poz . 553 z późn. zm.) „Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3”.
W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:
(zaznaczyć odpowiednio):
…………………………………………………
Data i podpis uczestnika projektu
Kserokopia prawa jazdy**/***
Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu**/***
Umowa użyczenia samochodu (w przypadku gdy uczestnik projektu nie jest jego właścicielem lub
współwłaścicielem)**
* niepotrzebne skreślić.
**dokumenty te są wymagane tylko przy pierwszym rozliczeniu, o ile dane w nich zawarte nie uległy zmianie (np. z
powodu sprzedaży samochodu, zatrzymania dowodu rejestracyjnego, zatrzymania prawa jazdy…).
***kserokopie składanych dokumentów muszą być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez PCPR w Ostrołęce
(należy wówczas okazać oryginały dokumentów).
Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wypełnia Beneficjent Projektu Systemowego „Lepszy Start”
Przyznano zwrot kosztów przejazdu za okres od dnia ………….. do dnia …………….. 2011 r. w ramach
realizacji (nazwa działania) ……………………………………………………………………………………………………… .
w wysokości: ……………………………………… zł.
Do rozliczenia przyjęto:
Pojemność silnika
………………………………..
Koszt 1km (wg rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz
sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i
motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. nr 27, poz. 271 póżn. zm.). w wysokości :
………………………………… zł.
Odległość z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania zajęć (w km):
………………………………… km.
liczbę dni zajęć (potwierdzonych popisem na liście obecności):
…………………..………………
Wyliczenie kosztów:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi dodatkowe:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….
……………………………………………………………………………..……………………………………………………………............
Sporządził …………………………………
(data i podpis)
Zatwierdził …………….................................
(data i podpis)
Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2