USC/11 Wniosek o wydanie aktu stanu cywilnego

Urząd Miejski w Słubicach, 69-100 Słubice, ul. Akademicka 1
tel. centrala 95 737 20 00, fax: 95 758 28 80, e-mail: [email protected], www.slubice.pl
godz. pracy UM:
od poniedziałku do piątku: 8oo – 16oo
Obsługa Interesanta (parter) : w godzinach pracy UM z wyjątkiem wtorku,
we wtorek od 7 oo – 18oo
USC/11
Słubice, dnia ……………………………..............
…………………………………………………..
Urząd Stanu Cywilnego
(nazwisko i imię )
w
Słubicach
…………………………………………………..
(adres)
…………………………………………………..
Wniosek o wydanie aktu stanu cywilnego
Proszę o wydanie odpisu aktu * - właściwe podkreślić
Urodzenia *:
skróconego*,
wielojęzycznego*, zupełnego *,
.......................................................................................................................................
( imię i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy oraz data i miejsce urodzenia)
.......................................................................................................................................
Małżeństwa*:
skróconego*, wielojęzycznego*, zupełnego*,
………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko małżonka ,którego akt dotyczy oraz data i miejsce zawarcia małżeństwa)
………………………………………………………………………………………………….
Zgonu*:
skróconego*, wielojęzycznego*, zupełnego*,
…………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko osoby zmarłej oraz data i miejsce zgonu)
…….……………………………………………………………………………………………
Odpisy przeznaczone są do sprawy:*
np.: prywatnej, spadkowej, rozwodowej, zawarcia związku małżeńskiego ,PZU,
alimentacyjnej, zasiłku rodzinnego, świadczeń socjalnych, wydania dow. .osobistego,
wydania paszportu, szkoły, pracy, wojska, ZUS, OPS, PCPR, Urząd Pracy
innej……………………………………………………………………………………………
Osoby uprawnione do otrzymania dokumentu:* -właściwe podkreślić
Odpis dotyczy mojej osoby, -matka/ojciec, siostra/brat, żona/mąż, córka/syn,
babcia/dziadek, wnuk /wnuczka, pełnomocnik (art.83 prawa o a.s.c.)
Opłaty(dowód wpłaty):
-odpis skrócony 22 zł,
-odpis zupełny 33zł,
-odpis wielojęzyczny 22 zł,
…………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)