USC/1 Wniosek o wydanie odpisu skróconego aktu urodzenia

Urząd Miejski w Słubicach, 69-100 Słubice, ul. Akademicka 1
tel. centrala 95 737 20 00, fax: 95 758 28 80, e-mail: [email protected], www.slubice.pl
godz. pracy UM:
od poniedziałku do piątku: 8oo – 16oo
Obsługa Interesanta (parter) : w godzinach pracy UM z wyjątkiem wtorku,
we wtorek od 7 oo – 18oo
USC/1
Słubice, dnia ……………………………..............
…………………………………………………..
Urząd Stanu Cywilnego
(nazwisko i imię wnioskodawcy)
w
Słubicach
…………………………………………………..
(adres)
…………………………………………………..
Wniosek o wydanie odpisu skróconego aktu urodzenia
bezpośrednio po sporządzeniu aktu ( trzy bezpłatne)
Proszę o wydanie odpisu aktu urodzenia :
.......................................................................................................................................
( imię i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy oraz data i miejsce urodzenia)
.......................................................................................................................................
…………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)