Podatek 2015 - biuro rachunkowe Kielce

!
"
%
*
1
2
3
+ /
#
$
%
! "# $
&'
( ) )
(
( '
*()
( )
$ % ) )+,#
*( )
,)+)
$
)
, -.
/ 0
&
+
' - * . *,)$
$
% #/- #
0/ * . '0/
&
-/ '
&
,
'
)
&
),
+-/) ,1' # * /0 '0*2 3
#, 4
5$
789::; + <
'#
&
&
'
+
&
-4
/
*,)/
)(
0/
*
#)*!
6
=+ >
) 0, ? *2-@0/0
/ (A!
, 5B C D5 88B78:97;9:7
+ 5 EFG9G8H9IIH
)=
<!< C J
D5
5
' @ )KKK
<<
L< M
<
E
< N
O
5 :;FFO :;F:O :;F6O
:;F7O :;FE5
%
<L
*
<
O
P
<
P
<
L
<
< 5
P Q
<
<<O
<
L
5"
< N
<
P
P M<O
<
<
<5
1
N
< N
2
3
<
(
O
<
< <
L O
'
<
<
P
5N
<
<
P
<
L
<
< N <
O <
P <
<
<
5
<
R
<
<
P
<
<
<
<
< 5'
<
<
5
<
<
<<
N
$.
N
< M
L
R
*
-/)# + , !
+ & A*+ O B+ <
=+ >
GF F;E; FEF8 F;;; ;;:6 ;6EE HH:E
*' %,! $.
'
M
<
L 9
<5
!
"
#$
% #!
&
&
' ()
!
!
"
'
()
#
$
! )
(+# $ '
"
'
!
(
(+# $ '
!
&
'
,
-
-
!#
(
1 (
!
*
!
. ) ( ! /0
'
$
!
&
%
(
1 (
!
#& ' ( )*+,-. -)/)0, -)1 ,++( +,/
!
)1
2)0
+, 3
. ) ( ! /0
'
4
!
&
(
!
1 (
'
. ) ( ! /0
5
%
!
!
6
23
43
53
63
7 #
8' 83 !%
: #
8 ' 83
!
% ! #&
%
&
9
6
#
8
;
&
-( )
!
#%
!6 &<#
6
!
!
!
? &
6=
%
A #
& !6 8
#
!
"
#
:
6
%
7
9
> #
6
;
< '
! $
'
&*
7 8
#
9
#
!
!
%
%
'
#%
4A;
%
6
6
6
#
& @
&
9
&<#
&
#% 9
&
9
%
! =#
@
3
"=
= /( (
$
=
8
>
(+
(+
6
#
7 9
!
$ ! (+ ;
1 2??@A
(+
$ ! (+
(+
255A
(+
$ ! (+ !
BB5
#C
3 D
(+
$ ! (+ )
(+ !
( /
)
!
E" !
!
8
' '
A >
$
()
8
!
$- ! &9
(
7
'7')-(
*& C '
1
!!
' %' !
4?
!7 - 'A
)5
2??@
!
(+
' ' 9(
!
"
& .
/!
#
$%& ' " &( )
& * + ,-
$ $ . -
*$
& .
$
.
+
01
!
!
& '
!
"
#!
$
.
!
!
%
$
(
*
$
$
8
!
!
$
&
)
.
&
& $
& $ !
$
!
(
03
*
0
$
!
9999999999 &
! '
) : $
&
$(
& '
&
* !
!
1;< = ! > !
BCB C 3 BBB BB)+ B+CC DD)C
+;
&
$
@
*
!(
6)
@
! *!
!
$
*
!(
!
$*
!
) #
!
"& $
*
*
!
'
*
(
& $
!
#!
*
+
,
"
!
*
!
&
*
-
!
&
$
!
!
!
&?
5
.
@? 5
A
'
&
!
&
-
*
02
(&
$
$(
!
*
*
*
&
! *
$
.
@
@
@
!
&
!
!
$
!
*
$(
01
/
*
!
!
! 2
&
!
(
!(
*
,
)B B
!
&
E
.
. !
*
*
* !
!
& $ !
! /
!
$
!
G " ; ),H
. !
.
AA
3
.
:
&
& $
@
*
!
F !
/
04
$
!(
$
& $
.
!
'
*
$
&
&
!
*
3$
!
@
. !
$
(
!
!
!
!
!
$
!
!
$
F
$
!
*
$
$
&
&
'
(
!
/
*
4
! !
$
! /
$
*
!
(
)
$
!
'
! *
'
!
$
0
!
(
$
$
!
*
(5
$
!
'
3
2
)
!
&
$
!
&
!
.
!
$
!
+ I
$
$
!
& '
&
!&
0
(
*
*
0,
!
&
.
$
!
!
!
.
*
$
4
!
*
*
*
*
$
*
!
!
K
*
*
&
'
$
$
*
$
$
*
*
!
$
*
!
$
&
!
!
!
.
06
*
!
!
'
*
$
.
$
07
!
&
& $
*
!
:
!
!
!
!
*
$
! $ ? !
.
$
) :
/
*
$
!
$
*
&
*
6
!(
$
08
!
& $
!& *
!
"
/
'
*
:
4
& $
$
'
$
*
!
*
;
*
'
!
$
*
! '
$
$
)H BD HH3
K
K
(
*
*
* $
G "
.
& $
!
HH3 ;
'
++
$
& $
$
."
*
*
DD+
L
(&
!'
& .
*
&
$
*
9$ '
*
*
'
*
$ $ ."
* $
!
*
!
!
*
( *
#
*
*
!
4
*
& .
)H BD HH3
K
(5
$
.
:
&
9$ '
*
( /
&
*
*
DD+
*
*
/
&
++
$(
!
!
*
!
5
$
*
& $
$
!
$ /
) :
!
!
!
/
! !
!&
(5
! *
. ! !
&
*
$
.
&
'
*
.
!( *
! /
(
'
&!
* ! !
!&
!
& $
!
($&
& 4
!
4 (
'
! !
* !
!
&
$
*
!
!
$
) 7 '
!'
/
5
$
$
* G " HH3 ;
'
L
& $
' $
$
/
5
'
+BJ
05
2
'
!(
!
(5
$
$
*
*
!
"
& .
/!
#
$%& ' " &( )
& * + ,-
$ $ . -
*$
& .
$
.
+
01
!
!
& '
!
"
#!
$
.
!
!
%
$
(
*
$
$
8
!
!
$
&
)
.
&
& $
& $ !
$
!
(
03
*
0
$
!
9999999999 &
! '
) : $
&
$(
& '
&
* !
!
1;< = ! > !
BCB C 3 BBB BB)+ B+CC DD)C
+;
&
$
@
*
!(
6)
@
! *!
!
$
*
!(
!
$*
!
) #
!
"& $
*
*
!
'
*
(
& $
!
#!
*
+
,
"
!
*
!
&
*
-
!
&
$
!
!
!
&?
5
.
@? 5
A
'
&
!
&
-
*
02
(&
$
$(
!
*
*
*
&
! *
$
.
@
@
@
!
&
!
!
$
!
*
$(
01
/
*
!
!
! 2
&
!
(
!(
*
,
)B B
!
&
E
.
. !
*
*
* !
!
& $ !
! /
!
$
!
G " ; ),H
. !
.
AA
3
.
:
&
& $
@
*
!
F !
/
04
$
!(
$
& $
.
!
'
*
$
&
&
!
*
3$
!
@
. !
$
(
!
!
!
!
!
$
!
!
$
F
$
!
*
$
$
&
&
'
(
!
/
*
4
! !
$
! /
$
*
!
(
)
$
!
'
! *
'
!
$
0
!
(
$
$
!
*
(5
$
!
'
3
2
)
!
&
$
!
&
!
.
!
$
!
+ I
$
$
!
& '
&
!&
0
(
*
*
0,
!
&
.
$
!
!
!
.
*
$
4
!
*
*
*
*
$
*
!
!
K
*
*
&
'
$
$
*
$
$
*
*
!
$
*
!
$
&
!
!
!
.
06
*
!
!
'
*
$
.
$
07
!
&
& $
*
!
:
!
!
!
!
*
$
! $ ? !
.
$
) :
/
*
$
!
$
*
&
*
6
!(
$
08
!
& $
!& *
!
"
/
'
*
:
4
& $
$
'
$
*
!
*
;
*
'
!
$
*
! '
$
$
)H BD HH3
K
K
(
*
*
* $
G "
.
& $
!
HH3 ;
'
++
$
& $
$
."
*
*
DD+
L
(&
!'
& .
*
&
$
*
9$ '
*
*
'
*
$ $ ."
* $
!
*
!
!
*
( *
#
*
*
!
4
*
& .
)H BD HH3
K
(5
$
.
:
&
9$ '
*
( /
&
*
*
DD+
*
*
/
&
++
$(
!
!
*
!
5
$
*
& $
$
!
$ /
) :
!
!
!
/
! !
!&
(5
! *
. ! !
&
*
$
.
&
'
*
.
!( *
! /
(
'
&!
* ! !
!&
!
& $
!
($&
& 4
!
4 (
'
! !
* !
!
&
$
*
!
!
$
) 7 '
!'
/
5
$
$
* G " HH3 ;
'
L
& $
' $
$
/
5
'
+BJ
05
2
'
!(
!
(5
$
$
*
*
12345
De\VV[
Elektronische handtekening
9 EdhiWjh'*)*!+)%&96=ZZgaZc!EVnh7Vh
9^i[dgbja^ZgdcYZgiZ`ZcZcZcdehijgZc
8dcigdaZZgd[jVaaZ\Z\ZkZch\dZY]ZZ[i^c\ZkjaYZc
dcYZgiZ`ZcY^i[dgbja^ZgbZiWaVjlZd[olVgiZeZc#Hijjg
]Zi[dgbja^Zg^cZZc\Z[gVc`ZZgYZZckZadecVVg]ZiVYgZh
YVi]^ZgWdkZchiVVi#
6ahjZZcÄhXVaZeVgicZg]ZZ[i
DcYZgiZ`ZcijZaZ`igdc^hX]ZWZg^X]iZchVbZcbZijl
ÄhXVaZeVgicZg!YVcbdZijWZ^YZcZZcZ^\ZcZaZ`igdc^hX]Z
]VcYiZ`Zc^c\de\ZkZc#<ZWgj^`]^Zgkddg^ZYZgZZcZ^\Zc
[dgbja^ZgDe\VV[:aZ`igdc^hX]Z]VcYiZ`Zc^c\#
HiZZYhYZoZa[YZXdYZ\ZWgj^`Zc
BZijlZaZ`igdc^hX]Z]VcYiZ`Zc^c\dcYZgiZ`ZcijkddgiVVc
jlZaZ`igdc^hX]ZVVc\^[iZZckZgodZ`dbkddgade^\ZiZgj\"
\VV[#9ZoZa[YZXdYZ\ZWgj^`ijdd`kddgjlVVckgVV\d[
l^_o^\^c\kVc]jjgidZhaV\!odg\idZhaV\d[`^cYZgdekVc\"
idZhaV\#=ZZ[ijVaZZcZaZ`igdc^hX]Z]VcYiZ`Zc^c\!YVc
]dZ[ijYjh\ZZcc^ZjlZXdYZdeiZ\ZkZc#6ahjjl
X^_[ZgXdYZWZci`l^_i\ZgVV`id[kZg\ZiZc!YVc`jcijbZi
Y^i[dgbja^ZgZZcc^ZjlZXdYZde\ZkZcZcY^Z\ZWgj^`Zc#
BZZg^c[dgbVi^Z
@^_`delll#WZaVhi^c\Y^Zchi#ca#D[WZaYZ7ZaVhi^c\IZaZ[ddc
7j^iZcaVcY#KVcj^i]ZiWj^iZcaVcY/ (&***(-*(-*#KVcj^i
CZYZgaVcY/%***(-*(-*#7ZgZ^`WVVgdebVVcYV\idiZc
bZiYdcYZgYV\kVc-#%%idi'%#%%jjgZcdekg^_YV\kVc-#%%
idi&,#%%jjg#
JlZaZ`igdc^hX]Z]VcYiZ`Zc^c\
JlZ^\ZcX^_[ZgXdYZkVcYZZaZ`igdc^hX]Z]VcYiZ`Zc^c\
JlhdÄcjbbZg
JleZghddca^_`Z\Z\ZkZch
JlcVVb
=j^hcjbbZgZchigVVi
EdhiXdYZ!eaVVihZcaVcY
=^ZgW^_\ZZ[^`b^_cZaZ`igdc^hX]Z
]VcYiZ`Zc^c\de#9VVgbZZ
dcYZgiZ`Zc^`kddgiVVcYZ
ZaZ`igdc^hX]ZWZg^X]iZcY^Z
^`cVVgYZ7ZaVhi^c\Y^Zchi
kZgoZcYZclVVgW^_ZZc
X^_[ZgXdYZ^hkZgZ^hi#
9Vijb
Jl]VcYiZ`Zc^c\
HX]g^_[W^ccZc]Zi
^ckjakV`
%&*%(+&%&
>7*%("'O'EA
DcYZgiZ`Zc^c\
! "
# $
*
%
&' "
) +
%
"
,
*
$
"
!
#
( # $ #
2 #(
%
3
()
3
0
* " "#%
! "
%
(
#
"
%$
)
!
#+ & #"( %
!!"
-. #
/
!
!
!
1$
( $ !
%#
(
"
/
0
"
#"
#
! "
"
#
"
# $
# $%#&'
'
/
#
3
*
$ $
+!,
#
#
!
#
"
%$
#
#
Belastingdienst
Zaświadczenie o
dochodach za rok 2015
Podatnik zagraniczny kwalifikujący się do ulg
Formularz UE/WE
Przeznaczenie formularza
W poniższym formularzu należy podać dochody, które nie podlegają
opodatkowaniu w Holandii. Zaświadczenie o dochodach będzie ci
potrzebne, kiedy rozliczasz się z podatku na zasadach dla podatników
zagranicznych kwalifikujących się do ulg w Holandii. Podatnikiem
zagranicznym kwalifikującym się do ulg jesteś wówczas, gdy
spełniasz następujące warunki:
– twoje miejsce zamieszkania znajduje się na terytorium Unii
Europejskiej, Liechtensteinu, Norwegii, Islandii, Szwajcarii,
Bonaire, Sint Eustatius lub Saby;
– co najmniej twoich 90% dochodów podlega opodatkowaniu
w Holandii;
– możesz okazać zaświadczenie o dochodach wystawione przez
właściwy urząd skarbowy w kraju twego zamieszkania.
1
2a
Wypełnienie i wysyłka formularza
Po wypełnieniu formularza, należy go przedłożyć do podpisu we
właściwym urzędzie skarbowym kraju twego zamieszkania.
Wyślij podpisany formularz na poniższy adres: Belastingdienst/
Kantoor buitenland, Postbus 2577, 6401 DB Heerlen, Holandia
Dalsze informacje
Szczegółowe informacje dostępne są w serwisie internetowym
holenderskiego urzędu skarbowego www.belastingdienst.nl/
internationaal. Pytania zgłaszać można również dzwoniąc na
infolinię wydziału spraw zagranicznych urzędu skarbowego,
nr tel.: +31 555 385 385.
Rok podatkowy, którego zaświadczenie dotyczy
Podaj rok, którego dotyczy
zaświadczenie
2
Dalsze informacje na temat niniejszego zaświadczenia o dochodach
oraz skutkach bycia podatnikiem zagranicznym kwalifikującym się
do ulg zawarte są w objaśnieniu.
2 0 1 5
Dane podatnika
Inicjały imion i nazwisko
Numer identyfikacji
socjalno-fiskalnej BSN
Numer identyfikacyjny w kraju
zamieszkania
Adres zamieszkania
(ulica, numer domu)
Data urodzenia
–
–
Kod pocztowy i miejscowość
Kraj zamieszkania
3
POL
Polska
Podpis
Miejscowość
–
IB 059 - 1Z51FOL POL
Podpis
Złóż podpis w ramce.
*010595101*
0 1 0 5 9 5 1 0 1
–
01 059 51 01
Data
02 z 02
Wpisz swój numer BSN
4
Dochody niepodlegające opodatkowaniu w Holandii
4a
Zysk z działalności gospodarczej
€
4b
Dochód ze stosunku pracy i świadczenia chorobowe
€
4c
Napiwki i inne przychody
€
4d
Świadczenie z tytułu AOW, emerytalne i inne
€
4e
Wypłata wartości renty kapitałowej na życie
€
4f
Zwolnione z podatku dochody z pracy w organizacji
międzynarodowej
€
4g
Zwolnione z podatku świadczenie emerytalne EU
€
4h
Wynik z pozostałej działalności
€
4i
Wynik z udostępniania wartości majątkowych
€
4j
Alimenty na partnera i zryczałtowana wartość ich wykupu
€
4k
Świadczenia okresowe i zryczałtowana wartość ich wykupu
€
4l
Pozostałe dochody
€
4m
Zsumuj pozycje od 4a do 4l
€
4n
Odliczenie z tytułu przejazdów komunikacją publiczną
€
4p
Odejmij: 4m - 4n. Kwota razem z box 1
€
4q
Zysk z istotnego udziału
€
4r
Wartość udziału w majątku minus wartość długu x 0,04
€
4s
Zsumuj pozycje: 4p + 4q + 4r. Łączne dochody niepodlegające opodatkowaniu w Holandii
€
–
+
Oświadczenie zagranicznego urzędu skarbowego
Przedłóż zaświadczenie do podpisu we właściwym urzędzie skarbowym kraju twego zamieszkania.
Nazwa i adres zagranicznego
urzędu skarbowego
Niniejszym zaświadcza się, że:
1 podatnik, którego dotyczy to zaświadczenie, mieszkał w 2015r. na terytorium naszego państwa.
2 wpisane w formularzu dane zgadzają się z informacjami o dochodach, które są znane w tym urzędzie.
Miejscowość
Data
–
–
Pieczęć
urzędu
Podpis
Złóż podpis w ramce.
01 059 51 02
5
+
*010595102*
0 1 0 5 9 5 1 0 2