PSG

.,,
.tx
aE'
II
pot sl(A
spd.txl óAzlaw,t,Ct|tyr
rp.r o.o.
!qĘk1lFłlraGrzoYwrichrł
Oddzfal
wWrnzawlc
0US3T
Warszawa
!l:{ry* 8t14,
tel,226673900,faksZZ6673T46
.ł.''ćxi%o'ł
'r"e]łł'iPy?fr
plul RozwoJu
i tnwestycjl
tel.2266735,t8
-iłś*#:".H&ffi*
N
faks22 667 33 91
Naszznak:
lP:52225su''',
H.1'ś"T#E?#łź
TRPzIwl2g16AilPt1l2O14
Warszawa,16.12.2014
oŚwnoczENlE
o warunkach przyłączeniado sieci gazowej
obiektu budow|anego
1 ' W o d p o w i e dnz al w n i o s e k z d n i a 2 2 , 1 o , 2 p 1 4 - w o p a r c i u o U s t a w . ę z d n i a 1 o . o 4 . 1 9 9 7 r . . P r a w o
energgtyczne
(tekstjednolity:
Dz. U. z
7ol'7,,..Ńi-ióss,-;.pożn..i1.;;;.ifi;*ę
07;07,199Ą
z dnia
r,. Prawobudow|ane
1teistJeonolity:ozi:,
u,łźblii. l.l,"złe ó,oi'łózó izmianami)
oświadczam,
że istniejemoż|iwośi
pił-ąc.enj" pro..ler<iońińego
obiektu-.budynek
-i.'óoop","
usfugowy
na działcg .. pltoione;'^^ńil;;atgen.
Mer|a*
;niJJ|"J:'".wanego
,g''
możtiwedo istni
:!.].-ó1;"&
1
Lokalizacja
| oazoalaa
3.
4.
lokalizacji
szafki
gazowej
zawieĘącej
:6. lli!11%.-:i1"'xŁł?J,'J,.3i?3ixl?;1r;:-lxi"#il
Przed rea|izacjąpuyłączenia
obejmuJącąpracs pĄektowe i wykonanie przl1łqczana|ezy:
1) wystąpićz wnioskiemo Warunkiprzyłączenia
do sieci]gazowej,
2) zawrzeć Umowę o przyłączenie.
7, W celu uzy,skaniaWarunków przyłączenia
do sleci gazowej na|eżyprzedłożyÓ:
1) wypełn|ony
Wniosek o okreś|enie
warunkówprzyłączenia,
2) oświadczenie.
dot1rczącetytułuprawnego wnlostoou*"y
nieruchomości,
.do korzyłstaniaz obiektu lub
w którym uęaą uzytłowane urządzeniai
instalacje,
3) plan zabudowy |ub szkic sytuacyjny.określający
-.Li,
oblektu, w ktÓrym będą
użyłane przyłączane urządzenia,- instalacjó. usytuowanie
iun
y;gĘ-ffilsinillą"ei siocl,
sąsiednich
;:l"l;y'T'"
ooióttówo'az p.opó4r"J{
loiJi.icii ;i..-il *ń;ił z .yut"mu
8' Przy projektowaniubudynku oraz innego
uzbrojenianad i podziemnego na|eży
uwzględnió
obowiązującąstrefę kontiolowanąota]istnTąącv"r.
ułło.u'r.g".o*y.n.
9. Realizacja przyłączeniado siec| gazowej
wymaga zawarcia umów cywi|noprawnych
Zakladu zawierających zgody
na rzecz
;;rl.lcrromości wyrażonycn przaz
.t".'ńń..ńL--;właŚcicie|i/użytkowników
";Jziałex,iriłzńo,Jpo"[i"gać
wieciysiycn
będzieprzyłącze-'
Po|sł|spółtrG@nictwa tp. r o,o..u].|t. t(aPtrat.
&. 01.221
włlzal|
".".
wilar'a'.xns
-owolzłoor.
-'-iilpi:jł
sąaoA:Hi#ffi;l!5agtł;óosli
xR.
iiii"frHććl!,ili
i}.'lfifi,illłłil-ist#;'lł''i'Go.pÓd.'.z'
10. Niniejszeoświadczenie,
traci ważność
po upłpvledwóeh |at od daĘ jego wydania,
lub z datą
wydania warunków przyłączenia
.l1.
Niniejsze ośwladcze'niem9że slużyć do:.uąyska.1ia
warunków zabudowy proJektouitanego
budynku, oraz docyzjipoaivolenia n" iuaońę inśiitaejig"'o*ł.
12. Nlniejszeoświadczenienie stanowi podstawydo przystąpienia
do prac projektowychprzyłączenia'
13. Do niniejszegooświadczenladoĘzony jest Wniosek
o okreś|enie
warunków przyłączenia
do
siecigazowej
14. lnformujemy,
iż sprawa nie byłarozpatrywanapod względemistnien|a
warunkówekonomicznych
real|zaĄiinwesĘcji'
PRzEDs|ĘB|oRsTWo
GAzoWNlczE
*"*o.'.ńń",o*n,"
L*'"
'.,,lu',,l.ł.,..-|il.
zł" 6,,,.
opracował:
OL|WERoWczARcZAK
Dodatkorao
inform1cje
możnauzyskaćpodnumeremte|efonu:
22 8s733 31
[email protected].
pi
Dataodbiorulub wysłaniado Klienta:
Potwierdzamodbiór niniejszegooświadczenia
otzymują
1. Klient,
2. a/a
D.trft .* 0t'0t.201ł
P.lz?
(mi;j;: ;;śi,.
;;;i; i ;;;;i;;,;;;:
;;;,i ;;ó