Zakrzepica żylna – ZOBACZ

Zakrzepica żylna jako wczesne powikłanie
implantacji stymulatora
dr Krzysztof Młynarczyk
ODDZIAŁ KARDIOLOGII I ELEKTROTERAPII SPECJALISTYCZNEGO SZPITALA IM. E. SZCZEKLIKA W TARNOWIE
ZAKRZEPICA ŻYLNA
Jak wczesne to powikłanie?
Jak późne to powikłanie?
1. Należy do grupy wtórnych zakrzepic żył głębokich (secondary upper-extremity deep vein
thrombosis [UEDVT])
2. Zasadniczo zakrzepica żylna (niedrożność) jest zaliczana do powikłań późnych.
3. Może jednak wystąpić bezpośrednio we wczesnym okresie pooperacyjnym tj.
w ciągu pierwszych kilkudziesięciu godzin od implantacji; najczęściej - kilku tygodni.
4. Wydaje się, że na taką klasyfikację powikłania ma duży wpływ - nierzadko zupełnie bezobjawowy
jego przebieg, co zdecydowanie odracza postawienie właściwego rozpoznania.
ZAKRZEPICA ŻYLNA, WCZESNA
1. Jest rozpoznawana jeśli daje objawy
2. Może stanowić istotny problem medyczny doprowadzając…nawet do okaleczenia
3. Została opisana przez wielu autorów
4. Ustalono dla niej zasady postępowania diagnostycznego i terapii
4. Najczęściej ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego lub samoistnie.
ZAKRZEPICA - PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA
1. “Arm edema, subclavian thrombosis, and pacemakers-a case report”.Ciocon JO, Galindo-Ciocon D.
Angiology. 1998 Apr;49(4):315-9.
2.”Thrombosis due to permanent pacemaker and oral contraceptives”.Halub MF, Robie G, Deere LF. Am J
Obstet Gynecol. 1985 Nov 1;153(5):571-2.
3.”Progression of venous pathology after pacemaker and cardioverter-defibrillator implantation: A
prospective serial venographic study”.Korkeila P, Ylitalo A, Koistinen J, Airaksinen KE. Ann Med.
2009;41(3):216-23.
4.”Massive arm edema following arteriovenous dialysis shunt creation in a patient with ipsilateral
permanent pacemaker”.Maher J, Rivero A, Zaim S, Pappas PJ, Labropoulos N, Klapholz M, Saric M.J. Clin.
Ultrasound. 2008 Jun;36(5):321-4.
5.”Short-term thrombosis after transvenous permanent pacemaker insertion”.
Antonelli D, Turgeman Y, Kaveh Z, Artoul S, Rosenfeld T. Pacing Clin Electrophysiol. 1989 Feb;12(2):280-2.
7.”Total venous obstruction following atrioventricular sequential pacemaker implantation”.Flaker GC,
Mueller KJ, Salazar JF, Madigan NP, Curtis JJ. Pacing Clin Electrophysiol. 1983 Jul;6(4):815-7.
8.”Limb loss due to transvenous endocardial pacemaker therapy”.
Geller MJ, Isner JM, Payne DD,
Salem DN. Am J Med. 1985 Feb;78(2):351-4.
9.”Facial swelling: a complication of transvenous pacing”.Deanfield JE, Fox KM, Allison DJ. Clin
Cardiol. 1982 Apr;5(4):308-9.
ZAKRZEPICA ŻYLNA (MIEJSCE WYSTĘPOWANIA)
Żyły podobojczykowe
Żyły pachowe
Żyła bezimienna
Żyły szyjne
Żyła ramienno-głowowa
Żyła główna górna
PRAWDOPODOBNY MECHANIZM WYZWALAJĄCY PROCES
WYKRZEPIANIA
1.Uszkodzenie ściany naczynia przy wprowadzaniu igły/mandrynu/poszerzadła z koszulką.
2. Drażnienie ściany naczynia przez wprowadzone ciało obce (z niedostateczną
biokompatybilnością osłonki) -> stan zapalny?!!
3. Wprowadzone struktury ograniczają światło naczynia i powodują zaburzenie
śródnaczyniowego przepływu, krwi co skutkować może wystąpieniem obszarów
zwolnionego przepływu aż do jego całkowitego zahamowania..
4. Dodatkowo sprzyjać temu może ucisk z zewnątrz np. przez krwiak - wytworzony przy
nakłuciu żyły lub przypadkowym nakłuciu tętnicy.
CZOP PŁYTKOWY… ITD…
Uruchamia kaskadę krzepnięcia…
ZAKRZEPICA ŻYLNA – OBJAWY
- obrzęk kończyny
-sinica
- ból
- poszerzenie żył szyjnych zewnętrzych
- duszność
- klinicznie jawna zatorowość płucna
- obrzęk lub dyskomfort szyi
- obrzęk lub dykomfort twarzy
- poczucie pełności w głowie
- nieostre widzenie
- Phlegmasia cerulea dolens - painful blue edema
ZAKRZEPICA ŻYLNA - ROZPOZNANIE
1. Objawy kliniczne
2. Usg – doppler
3. WENOGRAFIA - złoty standard.
4. MRI
Współistnienie czynników predysponujących .
ZAKRZEPICA ŻYLNA - CZYNNIKI RYZYKA
„Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby
zakrzepowo – zatorowej”.
Aktualizacja –Medycyna Praktyczna : wydanie specjalne 2012.
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ
Cechy osobnicze i stany kliniczne.
Interwencje lecznicze, diagnostyczne i profilaktyczne.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
Cechy osobnicze i stany kliniczne.
Cechy osobnicze i stany kliniczne.
1. Wiek> 40 lat ryzyko wzrasta razem z wiekiem
1. Niewydolność oddechowa
2. Otyłość BMI> 30 kg/m2
2. Choroby autoimmunologiczne
3. ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym
3. Zespół nerczycowy
4. Urazy (wielonarządowe, kości długich KKD)
4. Zespoły mieloproliferacyjne
5. Udar mózgu
5. Nocna napadowa hemoglobinuria
6. Niedowład kończyn dolnych
6. Ucisk na naczynia żylne (guz , krwiak,
7. Długotrwałe unieruchomienie
malformacja tętnicza).
8. Nowotwory złośliwe
7. Ciąża i połóg
9. Przebyta ŻChZZ
8. Długotrwałe unieruchomieniem związane
10. Trombofilia wrodzona lub nabyta sepsa
z podróżą (np. lot samolotem).
11. Obłożna choroba leczona zachowawczo
9. Żylaki kończyn
(np. ciężkie zapalenie płuc)
10. Ostre zakażenie
11. Niewydolność serca NYHA III i IV.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012.
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
Interwencje lecznicze, diagnostyczne i profilaktyczne.
Czynniki związane z samym zabiegiem
1. Duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie
1. Miejsce zabiegu.
kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej.
2. Technika zabiegu.
2. Obecność cewnika w dużych naczyniach żylnych.
3. Czas trwania zabiegu.
3. Leczenie onkologiczne: chemioterapia
4. Rodzaj znieczulenia.
nowotworów, leczenie hormonalne.
5. Czas unieruchomienia po zabiegu.
4. Stosowanie leków stymulujących erytropoezę.
5. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
hormonalna terapia zastępcza.
6. Stosowanie selektywnych modulatorów receptora
estrogenowego.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012
DOUSTNA ANTYKONCEPCJA!!
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
1. Czynnik infekcyjny w naczyniach.
1. Zwężenia występujące wcześniej np.
2. Powtórny dostęp do naczynia
po urazach (przebyte złamanie obojczyka).
(np. up-grade).
2. Przebyta wcześniej czasowa kaniulacja
3. Wyjściowo wąskie światło naczynia.
żyły podobojczykowej.
4. Anomalie naczyniowe: podwójna żyła
3. Duża liczba zaimplantowanych elektrod.
pachowa, przetrwała żyła próżna górna, lewa.
4. Migotanie przedsionków.
5. Przetoka tętniczo-żylna wykonana
5. Niewydolność nerek.
ipsilateralnie.
5. Guz śródpiersia.
6. Zapalenie naczyń .
6. Hyperhomocysteinemia.
7. Zespół antyfosfolipidowy.
7. Mutacja genu protrombiny.
LICZBA ZAIMPLANTOWANYCH ELEKTROD
ZAKRZEPICA ŻYLNA - POSTĘPOWANIE LECZNICZE
„Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej”.
Aktualizacja –Medycyna Praktyczna : wydanie specjalne 2012.
ZAKRZEPICA ŻYLNA - POSTĘPOWANIE LECZNICZE
Objawowa zakrzepica żył głębokich kończyny górnej oraz świeża, przypadkiem
wykryta, powinna być leczona tak jak zakrzepica żył kończyny dolnej - (co
najmniej 3-6 miesięcy w dawkach terapeutycznych).
Ryzyko zatorowości płucnej jest bowiem tutaj, co najmniej podobne,
jak w najczęstszej lokalizacji zakrzepicy - w kończynie dolnej.
Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych jest rzadką chorobą (4-10%
przypadków zakrzepicy), dlatego o jej czynnikach ryzyka wiadomo znacznie
mniej niż w przypadku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
ZAKRZEPICA ŻYLNA – LECZENIE ŻChZZ
Leczenie początkowe, pozajelitowe >=5dni średnio 7 dni.
Leczenie długoterminowe – do 3-ch miesięcy.
Leczenie przewlekłe > 3 miesiące
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012.
ZAKRZEPICA ŻYLNA – LECZENIE ŻChZZ
U chorych ze świeżą ZŻG kończyny górnej, obejmującą żyłę pachową lub żyły
bardziej proksymalne zaleca się raczej niezwłoczne leczenie przeciwkrzepliwe
(HDCz, Fondaparynuks, HNF i.v., HNF s.c., Rywaroksaban), niż nie stosowanie
takiego leczenia.
U chorych ze świeżą ZŻG kończyny górnej, obejmującą żyłę pachową lub żyły
bardziej proksymalne sugeruje się raczej stosowanie HDCz i Fondaparynuksu niż
HNF i.v. lub HNF s.c.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
ZAKRZEPICA ŻYLNA – LECZENIE ŻChZZ
Dalteparyna: -100j.m./kg co 12 h
200j.m./kg co 24 h
Enoksaparyna:- 1mg/kg co 12 h
1.5 mg/kg co 24 h
Nadroparyna: 86 j.m./kg co 12 h
171 j.m./kg co 24 h
Fondaparynux: 7,5 mg s.c. co 12 h
Rywaroksaban:15 mg co 12 h (3 tyg.), następnie 20 mg co 24 h.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE
- CZYNNIKI RYZYKA KRWAWIENIA
1. Wiek>75 lat.
1. Przebyty udar mózgu.
2. Przebyte krwawienie.
2. Cukrzyca.
3. Nowotwór złośliwy – NZ.
3. Niedokrwistość.
4. NZ z przerzutami odległymi.
4. Leczenie p/płytkowe.
5. Niewydolność nerek.
5. Zła kontrola leczenia.
6. Niewydolność wątroby.
6. Zmniejszona sprawność fiz.
7. Małopłytkowość.
7. Niedawny zabieg operac.
8. Nadużywanie alkoholu.
8. Częste upadki.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
ZAKRZEPICA ŻYLNA – LECZENIE
TROMBOLIZA
Terapia trombolityczna powinna być stosowana w przypadku raptownego
i dramatycznego przebiegu klinicznego i powinna być skojarzona z obrazowaniem
angiograficznym.
Nie obserwowano istotnych powikłań krwotocznych terapii trombolitycznej ani
terapii przecikrzepliwej, jak również nawrotów objawów klinicznych zakrzepicy.
Stosowanie niskich dawek trombolityków w skojarzeniu z terapią ultradźwiękową,
jest skuteczne i znamiennie minimalizuje powikłania krwotoczne.
Hylton V. Joffe, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD - Circulation 2010, Current Perspective UpperExtremity Deep Vein Thrombosis).
TPA - MECHANIZM DZIAŁANIA
ZAKRZEPICA ŻYLNA – TERAPIA TROMBOLITYCZNA
U chorych ze świeżą ZŻG kończyny górnej, obejmującą żyły pachowe i
naczynia do nich proksymalne, sugeruje się raczej stosowanie
leczenia przeciwkrzepliwego niż trombolizy.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
TERAPIA TROMBOLITYCZNA
DAWKOWANIE LEKÓW. ZP
Ogólnoustrojowo
Ogólnoustojowo
Altepaza (rtPA)
Streptokinaza
-schemat standardowy:
Schemat standardowy: 250000 j.m./kg i.v.
100 mg i.v. w ciągu 2-ch godzin.
w ciągu 30 min , a następnie 100000
-*schemat przyśpieszony: 0,6 mg/kg(max 50
j.m.24/h w ciągu 12-24 h.
mg) w ciągu 15 min.
*Schemat przyśpieszony: 1.5 mln j. i.v.
w ciągu 2-ch godzin.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
TERAPIA TROMBOLITYCZNA - KORZYŚCI
U KOGO?
Leczenie trombolityczne należy rozważyć jedynie u chorych spełniających
wszystkie poniższe kryteria:
- duże nasilenie objawów, skrzepliny obejmujące większość żyły
podobojczykowej i pachowej
- objawy od < 14 dni
- zadowalający stan ogólny
- oczekiwana długość przeżycia >=1 rok
-małe ryzyko krwawienia
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
TERAPIA TROMBOLITYCZNA – RYZYKO
KRWAWIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWEGO
1. Wiek>= 75 lat
2. Rasa czarna
3. Płeć żeńska
4. Przebyty udar mózgu
5. Skurczowe RR>160 mmHg
6. Masa ciała< 65kg K
7. Masa ciała < 80 kg M
8. INR>4.0
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja MP 2012
ZAKRZEPICA ŻYLNA – LECZENIE
NIE TYLKO (!) FARMAKOLOGICZNE
Terapia przeciwkrzepliwa w połączeniu z ogrzewaniem i uniesieniem
kończyny bywa bardzo skuteczna i może ułatwić wytworzenie się
wydolnego krążenia obocznego.
Stosowanie fizykoterapii ultradźwiękowej nawet bez farmakoterapii
może przyspieszyć trombolizę -poprzez uruchomienie fibrynolizy
enzymatycznej oraz mechaniczne rozfragmentowanie skrzepu.
(Hylton V. Joffe, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD - Current Perspective Upper-Extremity Deep
Vein Thrombosis. Circulation, 2010 .)
EFEKT ODLEGŁY LECZENIA
Tromboliza poprzedzająca VKA u młodych, zdrowych pacjentów zmniejsza
długoterminową śmiertelność, w porównaniu do konwencjonalnej
antykoagulacji nie poprzedzonej trombolizą.
Tromboliza poprzez szybkie przywrócenie drożności naczyń, minimalizuje
stopień uszkodzenia śródbłonka, co zmniejsza ryzyko późnych powikłań
takich jak zespół pozakrzepowy, przewlekły obrzęk i ból.
SCENARIUSZ LECZENIA
Ufh - typowo stanowi pomost do leczenia doustnym antykoagulantem
–vka.
Lmwh również stanowi pomost do leczenia vka i jest szczególnie
przydatna do redukcji czasu hospitalizacji.
EFEKTY LECZENIA VKA
Antykoagulacja VKA, pomaga przywrócić drożność żylnych kolaterali oraz
hamuje propagację skrzepu.
Zalecane wartości wskaźnika INR 2.0-3.0 przez okres 3-6 miesięcy.
ZAKRZEPICA ŻYLNA ->> PRZEWLEKŁA NIEDROŻNOŚĆ
Jeśli jest bezobjawowa - nie wymaga leczenia ale (!) stwarza jednoznaczne
implikacje terapeutyczne - w razie konieczności… rozbudowy układu,
dołożenia elektrody… odzyskania światła naczynia…