BGP 6 mini_makietka

Żylna choroba
zakrzepowo-zatorowa
w położnictwie
i ginekologii
Gdańsk 2012
Redaktor prowadzący:
Agnieszka Frankiewicz
Redakcja: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko
Korekta: Lena Bułakowska, Agnieszka Frankiewicz, Michał Mikołajczak
Projekt okładki i skład: Krzysztof Baranowski
Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Copyright © Via Medica
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk
tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60
www.viamedica.pl
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Żaden fragment poniższej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy.
Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w tej książce, szczególnie
na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, ostateczne decyzje dotyczące
ich stosowania spoczywają na lekarzu. Zarówno autor, jak i wydawca nie mogą ponosić
odpowiedzialności za błędy ani konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tej książce. Nie uwzględnia się roszczeń prawnych w wypadku leków i substancji
chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych.
ISBN seria: 978–83–7555–245–4
ISBN tom 6: 978–83–7555–341–3
Gdańsk 2012
Spis treści
1. Charakterystyka leków przeciwzakrzepowych
stosowanych w ginekologii i położnictwie
1
1.1. Heparyny drobnocząsteczkowe
1.2. Działania niepożądane heparyn
1.3. Leki przeciwpłytkowe podawane doustnie
3
4
5
2. Żylna choroba zakrzepowo−zatorowa
— epidemiologia i czynniki ryzyka
7
2.1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo−zakrzepowej w ciąży
2.2. Trombofilia a ryzyko żylnej choroby zatorowo−zakrzepowej
2.3. Grupa wysokiego ryzyka ŻChZZ w czasie ciąży i połogu
8
9
9
3. Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży
13
3.1. Wstęp
3.2. Diagnostyka
3.2.1. Objawy kliniczne
3.2.2. D−dimery
3.2.3. Badania obrazowe
3.3. Podsumowanie
13
13
13
15
17
18
4. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo−zatorowej
u ciężarnych
20
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w okresie ciąży
Profilaktyka przeciwzakrzepowa podczas porodu
Poporodowa profilaktyka przeciwzakrzepowa
Stosowanie doustnych antykoagulantów w ciąży
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciąży u kobiet stosujących
długotrwale doustne antykoagulanty
4.6. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet stosujących długotrwale
doustne antykoagulanty w okresie planowania ciąży
4.7. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u matek karmiących piersią
22
24
24
25
26
26
27
5. Leczenie żylnej choroby zakrzepowo−−zatorowej
podczas ciąży
29
5.1. Leczenie ŻChZZ u ciężarnych
5.1.1. Heparyny drobnocząsteczkowe
29
31
5.1.1.1. Monitorowanie leczenia heparyną drobnocząsteczkową
u kobiet w ciąży
5.1.2. Heparyna niefrakcjonowana
5.2. Leczenie ZTP wysokiego ryzyka zgonu
5.3. Poród u pacjentki poddawanej przewlekłemu
leczeniu przeciwzakrzepowemu
5.4. Postępowanie po porodzie
6. Trombofilie nabyte i wrodzone — diagnostyka
i leczenie w ciąży
6.1. Definicja
6.1.1. Trombofilie wrodzone
6.1.1.1. Mutacja genu czynnika V typu Leiden
6.1.1.2. Mutacja genu protrombiny (G20210A)
6.1.1.3. Niedobór antytrombiny III
6.1.1.4. Hiperhomocysteinemia
6.1.1.5. Niedobór białka C
6.1.1.6. Niedobór białka S
6.1.2. Trombofilie nabyte: zespół antyfosfolipidowy (APLS)
6.2. Powikłania zakrzepowo−zatorowe związane z występowaniem
trombofilii
6.3. Trombofilie a powikłania położnicze
6.3.1. Poronienia samoistne nawykowe
6.3.2. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
6.3.3. Przedwczesne odklejenie łożyska
6.3.4. Rzucawka i stan przedrzucawkowy
6.4. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku trombofilii
6.5. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe w trombofiliach
u kobiet w ciąży
6.5.1. Kobiety w ciąży ze zdiagnozowaną trombofilią bez epizodów
zakrzepicy w wywiadzie
6.5.2. Kobiety w ciąży ze zdiagnozowaną trombofilią
z epizodami zakrzepicy w wywiadzie
6.6. Podsumowanie
31
32
32
33
35
37
37
37
37
38
38
38
38
39
39
40
41
41
42
42
43
43
45
45
46
47
7. Etiologia żylnej choroby zakrzepowo−zatorowej
w ginekologii
51
8. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii
58
8.1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo−zatorowej
8.2. Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej w ginekologii
59
63
8.3. Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej w wybranych przypadkach
8.3.1. Postępowanie okołozabiegowe u chorych przyjmujących
doustną antykoncepcję lub hormonalną terapię zastępczą
8.3.2. Postępowanie okołozabiegowe u chorych przewlekle
leczonych przeciwkrzepliwie
9. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe
w ginekologii onkologicznej
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
65
65
66
71
Epidemiologia
Czynniki ryzyka
Mechanizmy prozakrzepowe w chorobie nowotworowej
Paradoks zakrzepicy
Pozostałe czynniki
Ograniczona przydatność oznaczania D−dimerów
u chorych na nowotwory
9.7. Profilaktyka u pacjentek z chorobą nowotworową
poddawanych zabiegom chirurgicznym
9.8. Czas trwania profilaktyki
9.9. Leczenie ŻChZZ u pacjentek z aktywną chorobą nowotworową
9.10.Heparyna a działanie antyangiogenne
71
72
74
76
76
77
78
80
81
10. Zator płynem owodniowym
84
77
Autorzy
prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski1
prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz2
lek. Agnieszka Gąsowska−Bodnar1
dr n. med. Dorota A. Bomba−Opoń2
prof. dr hab. n. med. Andrzej Członkowski3
dr n. med. Barbara Grzechocińska2
prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński2
dr n. med. Maciej Kostrubiec4
lek. Natalia Mazanowska2
dr hab. n. med. Dagmara Mirowska−Guzel3
dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak2
prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk4
lek. Monika Szpotańska−Sikorska2
prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś2
1 Klinika
Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu
Medycznego w Warszawie
2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
3 Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
4 Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
1.
Charakterystyka leków
przeciwzakrzepowych
stosowanych w ginekologii
i położnictwie
Dagmara Mirowska−Guzel, Andrzej Członkowski
Najczęstsze powody stosowania leków przeciwzakrzepowych w położnic−
twie to profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo−zatorowej oraz
zatorowości tętnic, w tym najczęściej zatorowości płucnej [1]. Inne wska−
zania, bardzo trudne z punktu widzenia postępowania farmakologiczne−
go, to stan po wszczepieniu mechanicznych zastawek serca oraz zabu−
rzenia krzepnięcia, na przykład trombofilia lub zespół antyfosfolipidowy
[2]. W aspekcie farmakoterapii ciąża jest szczególnym okresem. Z jednej
strony wymaga wyboru leków, które są bezpieczne dla płodu, a z drugiej
— w okresie jej trwania może następować zmiana wrażliwości na leki
przeciwkrzepliwe, co wymaga optymalizacji leczenia.
Do leków przeciwkrzepliwych zalecanych jako leki z wyboru w okresie
ciąży należą heparyny [1]. Czasami bywają stosowane pochodne kumary−
ny oraz kwas acetylosalicylowy (ASA), ale są zdecydowanie mniej bez−
pieczne i mogą stanowić istotne zagrożenie dla płodu [3, 4].
Heparyny są grupą związków niejednolitą pod względem budowy, właś−
ciwości farmakokinetycznych i siły działania przeciwzakrzepowego. Sto−
suje się heparynę niefrakcjonowaną (HNF) oraz heparyny drobnocząstecz−
kowe (HDCz). Do heparyn drobnocząsteczkowych stosowanych w położ−
nictwie należą między innymi enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna.
Heparyna jest glikozaminoglikanem (kwaśnym mukopolisacharydem) syn−
tetyzowanym w komórkach tucznych i magazynowanym w ich ziarnisto−
ściach. Jest to polimer naprzemiennie występujących: kwasu D−glukuro−
1