doczgłoszenie do biegu rodzinnego śląska wrocław
download 
Reklamacja Transkrypt
zgłoszenie do biegu rodzinnego śląska wrocław
ZGŁOSZENIE DO BIEGU RODZINNEGO ŚLĄSKA WROCŁAW Numer startowy (nadaje organizator) Nazwisko Imię Miejscowość kod - - Ulica Rok urodzenia Nr - - Płeć K M 1. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław i je akceptuję oraz zobowiązuję się przestrzegać zawarte w nich postanowienia. 2. Oświadczam, że biorę udział w biegu na własną odpowiedzialność oraz nie istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania zdrowotne do mojego uczestnictwa w biegu. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław z siedzibą 51-612 Wrocław al. Ignacego Jana Paderewskiego 35, w celu realizacji postanowień powołanych w pkt 1 regulaminu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz.926 ze zm.). 4. Wyraża zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku, poprzez sporządzenie, utrwalenie, przekształcenie i rozpowszechnianie przez Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław w celu rozpowszechniania informacji o imprezie Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław, przy wykorzystaniu środków masowego przekazu, w tym telewizji, prasy, internetu. Wrocław dnia............................................ Podpis uczestnika biegu ............................................................................................ WYPEŁNIA OPIEKUN PRAWNY OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ 1. Jako opiekun prawny osoby wskazanej powyżej, wyrażam zgodę na jej udział w biegu i loterii na warunkach określonych w pkt. 1-2 powyżej, jak również na przetwarzanie jej danych osobowych zgodnie z pkt. 3 powyżej. 2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego syna / mojej córki /podopiecznego / podopiecznej pozwala na udział w Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław. 3. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław i je akceptuję. Nazwisko i imię Telefon kontaktowy Wrocław, dnia …................................................. …............................................................ Podpis rodzica/opiekuna prawnego ZGŁOSZENIE DO BIEGU RODZINNEGO ŚLĄSKA WROCŁAW Numer startowy (nadaje organizator) Nazwisko Imię Miejscowość kod - - Ulica Rok urodzenia Nr - - Płeć K M 5. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław i je akceptuję oraz zobowiązuję się przestrzegać zawarte w nich postanowienia. 6. Oświadczam, że biorę udział w biegu na własną odpowiedzialność oraz nie istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania zdrowotne do mojego uczestnictwa w biegu. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław z siedzibą 51-612 Wrocław al. Ignacego Jana Paderewskiego 35, w celu realizacji postanowień powołanych w pkt 1 regulaminu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz.926 ze zm.). 8. Wyraża zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku, poprzez sporządzenie, utrwalenie, przekształcenie i rozpowszechnianie przez Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław w celu rozpowszechniania informacji o imprezie Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław, przy wykorzystaniu środków masowego przekazu, w tym telewizji, prasy, internetu. Wrocław dnia............................................ Podpis uczestnika biegu ............................................................................................ WYPEŁNIA OPIEKUN PRAWNY OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ 4. Jako opiekun prawny osoby wskazanej powyżej, wyrażam zgodę na jej udział w biegu i loterii na warunkach określonych w pkt. 1-2 powyżej, jak również na przetwarzanie jej danych osobowych zgodnie z pkt. 3 powyżej. 5. Oświadczam, że stan zdrowia mojego syna / mojej córki /podopiecznego / podopiecznej pozwala na udział w Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Biegu Rodzinnego Śląska Wrocław i je akceptuję. Nazwisko i imię Telefon kontaktowy Wrocław, dnia …................................................. …............................................................ Podpis rodzica/opiekuna prawnego
