IN – 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację
( NIP lub PESEL )
IN – 1
Załącznik nr 1
do Uchwały Rady Gminy Wejherowo
Nr XIV/140/2015
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
2. Rok
...............................................
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 poz. 849 ze zmianami)
Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych,
posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami
nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki
samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3. Urząd Gminy Wejherowo
84-200 Wejherowo, Os. Przyjaźni 6, woj. pomorskie
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
 a) właściciel
 b) współwłaściciel
 e) użytkownik wieczysty  f) współużytkownik wieczysty
 h) współposiadacz zależny ( np. dzierżawca )
 c) posiadacz samoistny
 d) współposiadacz samoistny
 g) posiadacz zależny (np. dzierżawca)
5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
6. Imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL )
7. Numer PESEL/REGON
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
8. Kraj
9. Województwo
10. Powiat
11. Gmina
12. Ulica
13. Numer domu / numer lokalu
14. Miejscowość
15. Kod pocztowy
16. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
 a) informacja roczna
 b) korekta informacji rocznej
 d) powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku
 c) wygaśnięcie obowiązku podatkowego
 e) zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW
a) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania
w ewidencji gruntów i budynków
b) pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior
i zbiorników sztucznych
c) 1.pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku
publicznego przez organizacje pożytku publicznego
c) 2. stanowiących drogi wewnętrzne w rozumieniu przepisów o drogach publicznych, z wyjątkiem
związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej
c) 3. stanowiących tereny po zamkniętych wysypiskach lub składowiskach odpadów, bez względu na
sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
18.
..................................................... m2
19.
..................................................... ha
20.
..................................................... m2
..................................................... m2
..................................................... m2
d) niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9.10.2015 r. o
rewitalizacji (Dz.U. poz.1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan
zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową,
usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje
zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4
lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego
D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI *
a) mieszkalnych – ogółem
21.
................................................ m2
22.
..................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)
..................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
..................................................... m2
*) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem
powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
b) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części
budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności
gospodarczej – ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)
23.
..................................................... m2
..................................................... m2
..................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
c) zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu
kwalifikowanym materiałem siewnym – ogółem
24.
..................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)
..................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
..................................................... m2
d) związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające
tych świadczeń – ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
25.
..................................................... m2
..................................................... m2
..................................................... m2
e) pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
– ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni)
26.
..................................................... m2
..................................................... m2
..................................................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
D.3. BUDOWLE
Budowle
27.
..................................................... zł
(wartość o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
28.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
29. Imię
30. Nazwisko
31. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
32. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
33. Uwagi organu podatkowego
34. Identyfikator przyjmującego formularz
35. Data i popis przyjmującego formularz