DS-52 G

Dziennik Ustaw
– 1033 –
Poz. 446
GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY
al. NiepodległoĞci 208, 00-925 Warszawa
DS-52 G
Uczestnictwo Polaków w sporcie i rekreacji ruchowej,
kwestionariusz gospodarstwa domowego
Dział 1. CHARAKTERYSTYKA I SKŁAD OSOBOWY
GOSPODARSTWA DOMOWEGO
Dział 2. REALIZACJA WYWIADU
Wypełniü na podstawie kwestionariusza BR-01a (pyt. 1-2) oraz wywiadu
w gospodarstwie domowym (pyt. 3).
1. Wywiad
ProszĊ zakreĞliü
symbol właĞciwej
odpowiedzi.
1. Symbol województwa
2. Nr gospodarstwa
domowego
1
• nieprzeprowadzony
2
→ pyt.3
2. Czas trwania wywiadu (w minutach)
3. Liczba osób, dla których przeprowadzono wywiad na
kwestionariuszu indywidualnym
3. Przyczyna nieprzeprowadzenia wywiadu.
(proszĊ podaü kod z kwestionariusza BR-01b)
Uwagi ankietera:
Numer
ankietera
• przeprowadzony
Sporządził(a)
-
(imiĊ i nazwisko ankietera)
(data)
(imiĊ i nazwisko inspektora)
(data)
Sprawdził(a)
Dział 3. DODATKOWE INFORMACJE O OSOBACH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
UWAGA: Numer osoby w gospodarstwie musi odpowiadaü numerowi osoby w Karcie Statystycznej BR-01a
1. Charakter wykonywanej pracy zawodowej ze wzglĊdu na wysiłek fizyczny
ProszĊ wpisaü tylko jeden odpowiedni symbol (1, 2, 3) dla kaĪdej osoby aktywnej zawodowo lub 4, jeĪeli osoba nie jest aktywna zawodowo.
Charakter pracy
1 - praca siedząca, niewymagająca wysiłku fizycznego
2 - praca wymagająca wysiłku fizycznego
3 - praca wymagająca intensywnego wysiłku fizycznego
4 - nie dotyczy
0
Symbole charakteru wykonywanej pracy
(1-3) lub 4 - jeĪeli osoba nie jest aktywna zawodowo
Numer osoby w gospodarstwie
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
08
09
10
8
9
10
2. Ocena ogólnej sprawnoĞci/ kondycji fizycznej członków gospodarstwa domowego
ProszĊ wpisaü tylko jeden odpowiedni symbol (1-5) dla kaĪdej osoby
Ocena sprawnoĞci
Numer osoby w gospodarstwie
1 - bardzo dobra
4 - zła
01
02
03
04
05
06
07
2 - dobra
5 - bardzo zła
3 - Ğrednia
0
1
2
3
4
5
6
7
Symbole oceny ogólnej sprawnoĞci (1-5)
Dziennik Ustaw
– 1034 –
Poz. 446
Dział 4. WYPOSAĩENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO W SPRZĉT SPORTOWY I WYDATKI PONIESIONE NA JEGO
ZAKUP W OSTATNIM ROKU
1. WyposaĪenie gospodarstwa domowego
ProszĊ zakreĞliü
symbol właĞciwej
odpowiedzi
jest
nie ma
1
Rodzaj wyposaĪenia
0
Wydatki w okresie od
1 X 2011 r. do 30 IX 2012 r.
związane z nabyciem sprzĊtu
(w pełnych złotych)
2
łyĪwy
1
1
2
zł
narty, snowboard
2
1
2
zł
sanki
3
1
2
zł
sprzĊt wĊdkarski
4
1
2
zł
kajak, łódĨ wiosłowa, ponton
5
1
2
zł
Īaglówka
6
1
2
zł
sprzĊt do windsurfingu/kitesurfingu
7
1
2
zł
sprzĊt do nurkowania
8
1
2
zł
sprzĊt do wspinaczki
9
1
2
zł
rower
10
1
2
zł
łyĪworolki, deskorolka, wrotki
11
1
2
zł
rakiety do tenisa ziemnego, squasha, badmintona, tenisa stołowego
12
1
2
zł
stół do tenisa stołowego
13
1
2
zł
piłka do gier zespołowych (noĪna, siatkowa, do koszykówki i inne)
14
1
2
zł
sprzĊt do üwiczeĔ siłowych (atlas, sztangi, hantle, sprĊĪyny itp.)
15
1
2
zł
trenaĪer (ergometr wioĞlarski, bieĪnia, stepper, rower stacjonarny)
16
1
2
zł
inny sprzĊt sportowy (np. kijki do nordic walking)
17
1
2
zł
2. Wydatki gospodarstwa domowego na sport i rekreacjĊ ruchową poniesione w okresie od 1 X 2011 r. do 30 IX 2012 r. w pełnych
złotych
0
1
wydatki na zakup odzieĪy sportowej przeznaczonej wyłącznie do zajĊü sportowych i rekreacyjnych
1
(obuwie, dresy, kimono itp.)
zł
wydatki na zakup, konserwacjĊ lub wypoĪyczenie specjalistycznego sprzĊtu sportowego
2
zł
3
zł
4
zł
wydatki na udział w zajĊciach sportowych i rekreacji ruchowej (w obiektach sportowych, basenach,
klubach fitness, siłowni oraz poza infrastrukturą sportową) bez kosztów dojazdów
wydatki na udział w obozach sportowych lub sportowo - rekreacyjnych (łącznie z kosztami dojazdów
na zgrupowania)
Dział 5. CHARAKTERYSTYKA UCZESTNICTWA W SPORCIE I REKREACJI RUCHOWEJ CZŁONKÓW GOSPODARSTWA
DOMOWEGO
1. Czy członkowie Pana(Pani) gospodarstwa domowego uczestniczyli w zajĊciach sportowych lub rekreacji ruchowej w okresie
od 1 X 2011 r. do 30 IX 2012 r.? (nie dotyczy udziału w obowiązkowych zajĊciach wychowania fizycznego w szkole):
ProszĊ wpisaü tylko jeden odpowiedni symbol (1, 2 lub 3) dla kaĪdej osoby.
Uczestnictwo
Numer osoby w gospodarstwie
1 - tak regularnie/czĊsto
2 - tak sporadycznie
01
02
03
04
05
06
07
08
09
3 - nie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
Symbole uczestnictwa (1-3)
Uwaga: Osoby, które w pytaniu 1 wskazały symbol „2” lub „3” proszone są o udzielenie odpowiedzi na pytanie 2.
2. JeĞli nie uczestniczyli, lub uczestniczyli sporadycznie, to dlaczego?
ProszĊ wpisaü tylko jeden odpowiedni symbol (1–9) dla kaĪdej osoby, która w pytaniu 1 wskazała odpowiedĨ „2” lub „3”.
Uczestnictwo
Numer osoby w gospodarstwie
7 - brak organizatora zajĊü i/lub
1 - brak wolnego czasu
odpowiednich obiektów (boiska,
2 - wzglĊdy finansowe
basenu, kortów itp.) w pobliĪu
3 - stan zdrowia i
miejsca zamieszkania
01
02
03
04
05
06
07
08
przeciwwskazania lekarza
8 - brak zainteresowania, brak
4 - wiek
chĊci lub preferowanie
5 - zmĊczenie
wypoczynku biernego
6 - brak towarzystwa
9 - inne przyczyny
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Symbole przyczyn (1-9)
09
10
9
10