Formularz rekrutacyjny do projektu „Droga do sukcesu”
Transkrypt
Formularz rekrutacyjny do projektu „Droga do sukcesu”
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu „Droga do sukcesu-program wsparcia osób z terenu woj. świętokrzyskiego aktywizacji zawodowej poprzez własną działalność gospodarczą. ” nr RPSW. 10.04.01-26-0029/15 Regionalny Program Operacyjny Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020 Europejski Fundusz Społeczny I. KRYTERIA FORMALNE: Dane osobowe: Nazwisko: Imię (Imiona): Miejsce urodzenia: Płeć: kobieta mężczyzna PESEL: Adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Numer domu/lokalu: Obszar (proszę zaznaczyć „x” we właściwym miejscu miejski wiejski Telefon komórkowy/stacjonarny: Adres e- mail: Wykształcenie: ISCED 0 – Niższe niż podstawowe (Brak formalnego wykształcenia) ISCED 1 - Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 2 - Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 3 – Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) w tym: Kształcenie niezakończone egzaminem maturalnym Kształcenie zakończone egzaminem maturalnym ISCED 4 - Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 5 – 8 - Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Dane dodatkowe: Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu ( bezrobotny/a o I lub II profilu pomocy zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy bezrobotny/a niezarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy bierny/a zawodowo osoby, które w danej chwili nie pracują i nie są bezrobotne długotrwale bezrobotny/a - osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych osoby odchodzące z rolnictwa, zarejestrowane jako bezrobotne oraz członkowie ich rodzin zarejestrowani jako bezrobotni Okres zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy, jako osoba bezrobotna (data rejestracji) – jeśli dotyczy Jestem osobą niepełnosprawną TAK Stopień niepełnosprawności Skąd dowiedziałam/łem się o projekcie? NIE …………………………………………………. Od pracownika biura projektu Z plakatów i ulotek Ze strony Internetowej projektu Z Facebooka projektu Z portalu ogłoszeniowego OLX Od rodziny/znajomych z innego źródła. Jakiego?……………………………………………… Osoba odchodząca z rolnictwa oraz członkowie jej rodziny TAK NIE II. KRYTERIA MERYTORYCZNE: Rodzaj planowanej działalności gospodarczej Indywidualna działalność gospodarcza Spółdzielnia Spółka jawna Spółka cywilna Spółka komandytowa Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Organizatora projektu w celach rekrutacji do projektu „Droga do sukcesu-program wsparcia osób z terenu woj. świętokrzyskiego aktywizacji zawodowej poprzez własną działalność gospodarczą” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego, Osi Priorytetowej: RPSW.10.00.00 Otwarty rynek pracy, Działania: RPSW.10.04.00 Rozwój przedsiębiorczości i tworzenie nowych miejsc pracy, Poddziałania: RPSW.10.04.01 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych( projekty konkursowe). Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. …......................................................................... Miejscowość, data ..................................................................... Czytelny podpis Kandydata