FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu „Nie dla NEET na

FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu „Nie dla NEET na Dolnym Śląsku”
nr UDA-POWER.01.02.02-02-0151/15-00
Poddziałanie 1.2.2 Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
Dane osobowe:
Nazwisko:
Imię (Imiona):
Miejsce urodzenia:
Płeć:
 kobieta
 mężczyzna
PESEL:
Adres zamieszkania:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu/lokalu:
Obszar (proszę zaznaczyć „x” we  miejski obszary gęsto i
pośrednio zaludnione zgodnie
właściwym miejscu)
ze stopniem urbanizacji
(DEGURBA 1 i 2).
 wiejski obszary słabo
zaludnione zgodnie ze
stopniem urbanizacji
(DEGURBA kategoria 3).
Lista gmin w załączniku 1.
Telefon komórkowy/stacjonarny:
Adres e- mail:
Strona | 1
Wykształcenie:
Brak (Brak formalnego wykształcenia)
ISCED 1 - Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
ISCED 2 - Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ISCED 3 – Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub
zasadniczej szkoły zawodowej)
Kształcenie niezakończone egzaminem maturalnym
w tym:
Kształcenie zakończone egzaminem maturalnym
ISCED 4 - Policealne(Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na
poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
ISCED 5 - Wyższe(Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
ISCED 6 – Doktoranckie (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie studiów
doktoranckich)
Dane dodatkowe:
Status osoby na rynku pracy w
chwili przystąpienia do projektu
 bezrobotna
zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
 bezrobotna
niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
-
osoby które nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie
pracy, ale poszukują pracy i są gotowe do jej podjęcia
 bierna zawodowo
- osoby, które w danej chwili nie pracują, nie są
zarejestrowane w urzędzie pracy i nie poszukują pracy.
 długotrwale bezrobotna - osoby bezrobotne
nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy
Okres zarejestrowania w
Powiatowym Urzędzie Pracy, jako
osoba bezrobotna (data
rejestracji) – jeśli dotyczy
Jestem osobą niepełnosprawną
 TAK
 NIE
Stopień niepełnosprawności ……………………………………
Strona | 2
Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że:
1. Zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Rekrutacji do projektu „Nie dla NEET na Dolnym
Śląsku”, a w szczególności z zapisami dotyczącym wyłączenia udziału w projekcie:
1) młodzieży z pieczy zastępczej opuszczającej pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) w
szczególności :
a) wychowanków pieczy zastępczej powyżej 15 roku życia, którzy po zakończeniu pobytu
w instytucjach pieczy zastępczej powrócili do rodzin naturalnych,
b) wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy założyli własne
gospodarstwo domowe,
c) wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy usamodzielniają się i mają
trudności ze znalezieniem zatrudnienia po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy
zastępczej,
d) matki opuszczające pieczę.
2) absolwentów młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków socjoterapii
(do roku po opuszczeniu),
3) absolwentów specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków
wychowawczych (do roku po opuszczeniu),
4) matek przebywających w domach samotnej matki,
5) osób młodych opuszczających zakłady karne lub areszty śledcze (do roku po opuszczeniu).
Akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu
przez Europejski Fundusz Hipoteczny OSTOJA Sp. z o.o. w celach rekrutacji do projektu „Nie dla
NEET na Dolnym Śląsku” realizowanego w ramach Osi Priorytetowej I, Działania 1.2 Wsparcie osób
młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Poddziałania 1.2.2 Wsparcie
udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych Programu Operacyjnego Wiedza
Edukacja Rozwój 2014-2020.
3. Zostałam/zostałem poinformowana/y, że wyżej wymieniony projekt jest realizowany w ramach
Inicjatywy na rzecz zatrudniania ludzi młodych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.
4. Uprzedzona/uprzedzony o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za
składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww.
informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
….........................................................................
.....................................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
Tylko formularze oryginalne w pełni i poprawnie wypełnione będą brane pod uwagę przy ustalaniu
list uczestników projektu.
Strona | 3