Oświadczenie uczestnika projektu Dzisiaj w cenie KWALIFIKACJE I

Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
do projektu:
„Dzisiaj w cenie: KWALIFIKACJE I DOŚWIADCZENIE! ”
nr WND-POWR.01.02.02-12-255/15
I Dane osobowe:
Nazwisko
Imię (Imiona)
Miejsce urodzenia
Płeć
kobieta
mężczyzna
PESEL
II Adres zamieszkania:
Województwo
Powiat
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Obszar (proszę zaznaczyć „x” we
 miejski
właściwym miejscu)
 wiejski
Telefon komórkowy/stacjonarny
Adres e- mail
1
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
III Wykształcenie:
Brak (Brak formalnego wykształcenia)
ISCED 1 - Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
ISCED 2 - Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ISCED 3 – Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej
szkoły zawodowej)
Kształcenie niezakończone egzaminem maturalnym
w tym:
Kształcenie zakończone egzaminem maturalnym
ISCED 4 - Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie
szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
ISCED 5 - Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
ISCED 6 – Doktoranckie (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie studiów doktoranckich)
IV Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji Urzędów Pracy (osoba pozostająca bez pracy, gotowa
do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia)
Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji Urzędów Pracy( osoba pozostająca bez pracy, gotowa
do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca pracy)
Osoba bierna zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej tzn nie pracuje,
i nie jest bezrobotna
* Definicja pojęcia „długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: młodzież (6 miesięcy). Dorośli
(25 lat lub więcej) – osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy).
V. Dodatkowe dane:
Oświadczam, że nie uczestniczyłem/am w
kształceniu i szkoleniu (w okresie ostatnich
4 tygodni)**
TAK
NIE
**Osoba, która nie kształci się- nie uczestniczy w kształceniu
formalnym w trybie stacjonarnym rozumianym, jako, kształcenie
w formach szkolnych w trybie dziennym) i nie szkoli się (tj. nie
uczestniczy w pozaszkolnych zajęciach mających na celu
2
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i
kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do
wykonywania pracy w okresie ostatnich 4 tygodni (nie brała
udziału w ww. formach aktywizacji finansowanej ze środków
publicznych).
Osoba z niepełnosprawnościami
TAK
Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną.
(W przypadku odpowiedzi „tak” należy
załączyć orzeczenie o niepełnosprawności).
NIE
ODMOWA PODANIA INFORMACJI
Stopień
niepełnosprawności………………………………….………………………………..
Osoba należąca do mniejszości narodowej
lub etnicznej, migrant, osoba obcego
pochodzenia
TAK
NIE
ODMOWA PODANIA INFORMACJI
Osoba
bezdomna
lub
dotknięta
wykluczeniem z dostępu do mieszkań
TAK
Osoba przebywająca w gospodarstwie
domowym bez osób pracujących
TAK
NIE
NIE
Osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem
pozostającymi na utrzymaniu
TAK
NIE
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym
się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu
TAK
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji
społecznej (innej niż wymienione powyżej)
TAK
NIE
NIE
ODMOWA PODANIA INFORMACJI
3
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Oświadczam, że nie należę do żadnej z
grup:
1.młodzież z pieczy zastępczej opuszczająca
pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji
pieczy) z uwzględnieniem: -wychowanków
pieczy zastępczej powyżej 15 roku życia,
którzy po zakończeniu pobytu w
instytucjach pieczy zastępczej powrócili do
rodzin naturalnych, - wychowanków pieczy
zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy
założyli własne gospodarstwo domowe, wychowanków pieczy zastępczej powyżej
18 roku życia, którzy usamodzielniają się i
mają
trudności
ze
znalezieniem
zatrudnienia po zakończeniu pobytu w
instytucjach pieczy zastępczej
2. absolwenci młodzieżowych ośrodków
wychowawczych
i młodzieżowych ośrodków socjoterapii (do
roku po opuszczeniu ośrodków)
3.
matki
przebywające
w domach samotnej matki
4. osoby młode opuszczające zakłady karne
lub areszty śledcze (do roku po
opuszczeniu)
TAK
NIE
VI Badanie motywacji
Proszę wskazać, co motywuje Cię do udziału w projekcie?
4
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do projektu „Dzisiaj w cenie: KWALIFIKACJE
I DOŚWIADCZENIE!” ”, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa
w nim.
2. Zostałam/em poinformowana/y, że wyżej wymieniony projekt jest realizowany w ramach Programu
Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez
Organizatora projektu Enterprise Investment Zarządzanie Ryzykiem Katarzyna Książek w celach rekrutacji do
projektu „Dzisiaj w cenie: KWALIFIKACJE I DOŚWIADCZENIE!” realizowanego w ramach Osi Priorytetowej I,
Osoby młode na rynku pracy, Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym
rynku pracy, 1.2.2 Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych.
4. Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje( np. urzędy
kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów ( np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności
z prawdą.
.....................................................................
Data, podpis uczestnika projektu
…………………………………………………………..
Data, Podpis osoby reprezentującej beneficjenta
……………………………………………………………………
Data, Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego1
1
W przypadku, gdy Uczestnik jest osobą niepełnoletnią.
5