Starostwo Powiatowe w Strzelinie ZGŁOSZENIE BUDOWY

............................................
miejscowość i data
Pieczęć Urzędu przyjmującego wniosek
Starostwo Powiatowe w Strzelinie
Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa
ul. Kamienna 10
57 – 100 Strzelin
Pieczęć wydziału UA
_____________________________________
Nr sprawy wg rejestru wydziałowego
UA.6743.
ZGŁOSZENIE
BUDOWY OBIEKTU lub WYKONANIA
ROBÓT BUDOWALNYCH NIE
WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA
BUDOWĘ
.2015.
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
tel. kontaktowy
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA *
Imię i nazwisko osoby upoważnionej przez inwestora
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z
2013r., poz. 1409)
ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY OBIEKTU / WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH*
przewidywany termin rozpoczęcia: ......................................................................... ***
C
DANE IDENTYFIKACYJE OBIEKTU / ROBÓT BUDOWLANYCH
Nazwa i rodzaj obiektu budowlanego bądź robót budowlanych planowanych przez inwestora:
Miejscowość
Ulica
Nr domu / lokalu
Nr działki
Arkusz mapy
AM -
Gmina
- ODWRÓCIĆ -
W ZGŁOSZENIU NALEŻY OKREŚLIĆ:
Rodzaj robót budowlanych planowanych (remont, montaż):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Opis obiektu lub terenu (stanu istniejącego obiektu / terenu do zagospodarowania):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Zakres wykonania robót budowlanych:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Sposób wykonania robót budowlanych:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
D DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM (w zależności od potrzeb):*
Ilość
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. Mapę do celów opiniodawczych (projektowych) z zaznaczonym planowanym usytuowaniem
obiektu
3. Szkice, rysunki lub zdjęcia planowanego obiektu, z podaniem jego wymiarów
4. Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez uprawnionego projektanta,
uzgodniony z rzeczoznawcą ds. p.poż, wraz z opisem technicznym (art. 30 ust.3 i 4 ustawy Prawo
budowlane)
5. Upoważnienie lub pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
6. ,
7.
8.
Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635) zgłoszenia zamiaru wykonania
robót budowlanych niewymagajacyh pozwolenia na budowę nie podlegają opłacie skarbowej.
Podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł:
 wydanie zaświadczenia o braku sprzeciwu wobec zgłoszenia,
 złożenie pełnomocnictwa lub jego odpisu, wypisu lub kopii
Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku (art. 6). Zapłaty opłaty skarbowej
dokonuje się gotówką w kasie organu podatkowego lub bezgotówkowo na rachunek tego organu (art. 8 ust. 1).
..................................................................
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
_______________________________________________________________________________________________________________________________
*
**
***
niepotrzebne skreślić
w przypadku inwestycji liniowej należy dołączyć wykazy działek, przez które przebiega inwestycja
do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia
zgłoszenia właściwy organ nie wniesie sprzeciwu i nie później niż po upływie dwóch lat od
określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia