Wniosek o uchylenie/wygaszenie decyzji

_____________________________
miejscowość i data
Miejsce na pieczęć Urzędu
WNIOSEK O UCHYLENIE/WYGASZENIE* DECYZJI
Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa
Starostwo Powiatowe w Wołowie
Plac Piastowski 2, 56-100 Wołów
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Tel. ................................................
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
______________________________________________
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
_______ _______
Tel. ................................................
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
______________________________________________
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
_______ _______
WNOSZĘ O UCHYLENIE/WYGASZENIE * DECYZJI
NR………….………………….…….…….... Z DNIA…...……….……………….……………..
WYDANEJ PRZEZ …………….…………………………………………………..…………….
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI** ORAZ UZASADNIENIE
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość
Nr działki/działek
*
**
Arkusz mapy:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Obręb:
Gmina
Nr lokalu:
niepotrzebne skreślić
w przypadku inwestycji liniowej naleŜy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
D
Do wniosku załączam:
Ilość
1.
kserokopię decyzji pozwolenia na budowę
2.
upowaŜnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora
3.
Dowód opłaty skarbowej
4.
Dziennik budowy
5.
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców”
Krajowego Rejestru Sądowego
1
6.
……………………………………………………………….
podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej