zlecenie badania żywności - Powiatowa Stacja Sanitarno
Transkrypt
zlecenie badania żywności - Powiatowa Stacja Sanitarno
……..……………….., dnia……………………….. Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim ul. Wolińska 7b ZLECENIE BADANIA ŻYWNOŚCI ………………………………………………………………..…………………………………………………… nazwa firmy/ klienta: …………………………………………………… .…………………………………………………… NIP REGON ………………………………………………………………..…………………………………………………… adres firmy/ klienta Zlecam Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Kamieniu Pomorskim pobór i badanie w: …………………………………………………..………………………………………………………………… nazwa obiektu (dokładny adres poboru próbki) ………………………………………………………………..…………………………………………………… Osoba do kontaktu: ……………………………………………..………………………………………………………………………. imię i nazwisko/ telefon RODZAJ PRÓBKI ………………………………. (wpisać rodzaj próbki) ILOŚĆ PRÓBEK ………………………… KIERUNEK (zaznaczyć właściwe) Salmonella (obecność) Enterobacteriaceae (liczba) Przypuszczalne Bacillus cereus (liczba) Listeria monocytogenes (obecność) Listeria monocytogenes (liczba) Escherichia coli (liczba) Staphylococcus aureus (liczba) ogólna liczba mikroorganizmów Inne: ……………………………………………. wpisać jakie 1. Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań i mogą być one udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa. Administratorem danych będzie PSSE w Kamieniu Pomorskim. 2. Mam Prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania - ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 tj. z późn. zm.) 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyników dla celów statystycznych w warunkach zachowania poufności i ochrony danych osobowych. 1. Wyrażam zgodę na badanie zleconej próbki metodami proponowanymi przez Oddział Laboratoryjny. Wykaz metod badawczych znajduje się na stronie internetowej Wojewódzkiej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Szczecinie Oddział Laboratoryjny w Kamieniu Pomorskim. Ponadto akceptuję proponowane przez Oddział Laboratoryjny niepewności wyników. 2. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania i testów potwierdzających w terminie 7 dni od wystawienia faktury. 3. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania w terminie 7 dni od dnia wystawienia faktury. 4. Jeżeli z mojej winy nie odbędzie się zaplanowane na dany dzień pobranie próbek zobowiązuję się do pokrycia kosztów dojazdu według stawek za 1 km określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.) oraz innych kosztów poniesionych przy realizacji zlecenia. 5. Upoważniam Zleceniobiorcę do przekazania faktury: pocztą, na adres: ……………………………………………………………………………………… 6. Sposób przekazania sprawozdania: odbiór przez klienta: osobisty przez osobę upoważnioną pocztą na adres:…………………………………………………………………………………… drogą elektroniczną email:……………………………………………………………………….. 7. Zleceniobiorca wstrzyma przekazanie sprawozdania do czasu uiszczenia zapłaty przez Zleceniodawcę (art. 488 § 2 Kodeksu Cywilnego). 8. W przypadku uzyskania wyników badanych parametrów świadczących o możliwości zagrożenia życia lub zdrowia ludzi, o zaistniałym fakcie zostanie powiadomiony właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 9. W sprawach spornych właściwym do załatwienia sprawy jest Sąd Rejonowy w Kamieniu Pomorskim. 10. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. ……………………………. podpis zleceniodawcy