Oddział Laboratoryjny PSSE w Kamieniu Pomorskim, zał

WSSE w Szczecinie DL Oddział Laboratoryjny w Kamieniu Pomorskim, zał. nr 3 z dn.07.11.2014 do IR/DM/PO-11/01; wydanie V z dn. 02.01.2014 Strona/Stron 1/1
WOJEWÓDZKA STACJA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNA W SZCZECINIE
DZIAŁ LABORATORYJNY ODDZIAŁ LABORATORYJNY W KAMIENIU POMORSKIM
72-400 Kamień Pomorski ul. Wolińska 7 tel. 91/32-10-746
SKIEROWANIE NA BADANIE NOSICIELSTWA/OBECNOŚCI PAŁECZEK Salmonella-Shigella
NAZWISKO i IMIĘ
PESEL
DATA URODZENIA
-
PŁEĆ
-
ADRES
ZAMIESZKANIA
MATERIAŁ POBRANY OD (zaznaczyć właściwe):
JEDNOSTKA ZLECAJĄCA BADANIE:
zdrowy; chory; ozdrowieniec; nosiciel; osoba ze styczności
KIERUNEK BADANIA:
nosicielstwo/obecność pałeczek Salmonella-Shigella
RODZAJ MATERIAŁU
KAŁ
WYMAZ Z ……………………………
PRÓBKA:
ZASTOSOWANA METODA BADAWCZA:
wg PB/LSJ/01 wyd. …….. z dnia …………….
wg PB/LSJ/02 wyd. ……. z dnia ……………..
DATA/ GODZINA POBRANIA:
PIERWSZA
DRUGA
TRZECIA
OSOBA/JEDNOSTKA UPOWAŻNIONA DO ODBIORU WYNIKU:
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany (a) o sposobie pobrania materiału do badań; próbkę pobrano zgodnie z instrukcją F-2, wyd. IV z dn. 06.11.2014
………………………………………………………………….. (podpis osoby pobierającej próbkę)
(wypełnia Laboratorium Diagnostyki Mikrobiologicznej)
DATA/ GODZ.
PRZYJĘCIA PRÓBKI
NUMER
UMOWY-ZLECENIE
STAN PRÓBKI
bez zastrzeżeń
inny
PODPIS OSOBY
PRZYJMUJĄCEJ
PRÓBKĘ
NUMER
SPRAWOZDANIA
KOD PRÓBKI
DM/
DM/
WSSE w Szczecinie DL Oddział Laboratoryjny w Kamieniu Pomorskim, zał. nr 3 z dn.07.11.2014 do IR/DM/PO-11/01; wydanie V z dn. 02.01.2014 Strona/Stron 1/1
WOJEWÓDZKA STACJA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNA W SZCZECINIE
DZIAŁ LABORATORYJNY ODDZIAŁ LABORATORYJNY W KAMIENIU POMORSKIM
72-400 Kamień Pomorski ul. Wolińska 7 tel. 91/32-10-746
SKIEROWANIE NA BADANIE NOSICIELSTWA/OBECNOŚCI PAŁECZEK Salmonella-Shigella
NAZWISKO i IMIĘ
PESEL
DATA URODZENIA
-
PŁEĆ
-
ADRES
ZAMIESZKANIA
MATERIAŁ POBRANY OD (zaznaczyć właściwe):
JEDNOSTKA ZLECAJĄCA BADANIE:
zdrowy; chory; ozdrowieniec; nosiciel; osoba ze styczności
KIERUNEK BADANIA:
nosicielstwo/obecność pałeczek Salmonella-Shigella
RODZAJ MATERIAŁU
KAŁ
DATA/ GODZINA POBRANIA:
WYMAZ Z ……………………………
PRÓBKA:
ZASTOSOWANA METODA BADAWCZA:
wg PB/LSJ/01 wyd. …….. z dnia …………….
wg PB/LSJ/02 wyd. ……. z dnia ……………..
PIERWSZA
DRUGA
TRZECIA
OSOBA/JEDNOSTKA UPOWAŻNIONA DO ODBIORU WYNIKU:
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany (a) o sposobie pobrania materiału do badań; próbkę pobrano zgodnie z instrukcją F-2, wyd. IV z dn. 06.11.2014
………………………………………………………………….. (podpis osoby pobierającej próbkę)
(wypełnia Laboratorium Diagnostyki Mikrobiologicznej)
DATA/ GODZ.
PRZYJĘCIA PRÓBKI
NUMER
UMOWY-ZLECENIE
STAN PRÓBKI
bez zastrzeżeń
inny
KOD PRÓBKI
DM/
NUMER
SPRAWOZDANIA
DM/
PODPIS OSOBY
PRZYJMUJĄCEJ
PRÓBKĘ