zaświadczenie do pobrania - SWFiS UJ

UNIWERSYTET JAGIELLOŃSKI
STUDIUM WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I SPORTU
ul. Piastowska 26, 30-070 Kraków
tel. 12/636 64 34; fax. 12/637 43 03
……………………………..
(Miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE
Student/ka
………………………………………………....…....
Data urodzenia
………….……
Wydział /kierunek/
……………………….……………………….……..
Rok studiów
…………….....
Rok akademicki
…………………………
Proszę wypełnić część I lub II zaświadczenia w zależności od stanu zdrowia studenta/ki.
___________________________________________________________________________________________________
I. WSKAZANIE:
Z powodów ograniczeń zdrowotnych wskazany jest udział studenta/ki w zajęciach (właściwe proszę zaznaczyć):
1. Rekreacji ruchowej w wodzie
□
2. Gimnastyki korekcyjnej:
□
Ewentualne zalecenia ćwiczeń ruchowych (np. ćwiczenia relaksacyjno-oddechowe, ćwiczenia mięśni posturalnych):
………………………………………………………………………………….........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zajęcia prowadzą nauczyciele akademiccy – specjaliści rehabilitacji ruchowej
W przypadku powyższych wskazań, niniejszy dokument należy złożyć u nauczyciela prowadzącego w terminie do 31
października danego roku akademickiego.
___________________________________________________________________________________________________
II. ZWOLNIENIE Z ZAJĘĆ WYCHOWANIA FIZYCZNEGO:
Student/ka nie kwalifikuje się do żadnej z w/w grup ćwiczeń ruchowych.
Student/ka podlega zwolnieniu z zajęć WF (właściwe proszę zaznaczyć):
a) w semestrze zimowym
b) w semestrze letnim
c) w całym roku akademickim
□
□
□
Zaświadczenie wydaje się dla Władz Uczelni.
………………………………………...
……………………………………………..
(pieczątka przychodni/gabinetu lekarskiego)
(podpis i pieczątka imienna lekarza)
* W przypadku zwolnienia z zajęć niniejszy dokument należy złożyć w sekretariacie Studium Wychowania Fizycznego
i Sportu, ul. Piastowska 26 pok. 4.