wniosek o zwrot kosztów podróży

……………………….…………………
Warszawa, dnia……………………..
............................................................
(imię, nazwisko, adres osoby składającej wniosek)
............................................................
(telefon kontaktowy)
Sygn. akt ………………………………
PESEL: ………………………………..
Seria i numer dowodu: ………………..
osoby przyjeżdżające samochodem osobowym –
proszę dołączyć kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu oraz kserokopię dowodu osobistego
osoby przyjeżdżające innym środkiem komunikacyjnymproszę dołączyć wykorzystane bilety lub kserokopie ważnych biletów
WSKAZANIE POWYŻSZYCH INFORMACJI USPRAWNI ROZPOZNANIE
WNIOSKU I PRZYZNANIE KOSZTÓW PODRÓŻY
Sąd Rejonowy
dla Warszawy Pragi-Północ
w Warszawie
(Wydział):……………………………………..
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY
Wnoszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na rozprawie
w charakterze .................................................................................................................................... .
Na rozprawę przyjechałem następującym środkiem transportu ………………………
...................................................................................................................................................................
Na rozprawę przyjechałem z:
kod pocztowy i miejscowość .......... - ........….... ..……………………................
adres ………………………………………………………… nr ………………..
Powiat………………………………Województwo……………………………...
Ilość kilometrów w obie strony wynosi ok…………………… km.
Data i godzina wyjazdu: .…………………………………………………………
Data i godzina przybycia do Sądu: .………………………………………………
Data i godzina zwolnienia z Sądu: .………………………………………………
Data i godzina przewidywanego powrotu: ………………………………………
Zwrot kosztów podróży proszę przekazać na poniższy numer konta:
Adres: …………………………………………………………………………….
..……………………….
(podpis wnioskodawcy)