..................... : tv:

Określenie wzorów formularzy ... DZ.U.03.34.282 - tekst
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadcze
prawdą, starannego i zupeł
2. Jeżeli poszczególne
rubryk
przypadku zastosowania,
na
3. Osoba składająca oświadcze
przynależność
poszczególny
dochodów i zobowiązań do m
objętego małżeńską wspólno
4. Oświadczenie
o stanie mają
za granicą.
5. Oświadczenie
o stanie
wierzytelności
pien1ęzne.
6. W części A oświadczenia
za
części B zaś informacje ni
zamieszkania
składającego
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ
ie obowiązana jest do zgodnego z
ego wypełnienia każdej z rubryk.
nie znajdują w konkretnym
eży wpisać "nie dotyczy".
ie obowiązana jest określić
h składników majątkowych,
jątku odrębnego i majątku
cią majątkową.
kowym dotyczy majątku w kraju i
kowym
obejmuje
również
arte są informacje jawne,
jawne dotyczące adresu
świadczenie oraz miejsca
w
A
\.
Ja, niżej
podpisany (a)
,l{nJ.(f-.~2.. h. A-.C; .1. {;'.1... 1<1.E:.r-T.~l
11./
<'
5 fe
/
(imiona i nazwi~o
O
1 U J1. A A. J r ,
urodzony(a)
.~
P
5A-. h. o J)-2J .(~.I-.k.'L p. LJ. /P:!
,.
O
oraz nazwisko ~d9.W.e)
.v
t: r: IP U'
w . "'{- v: H .•
L 2 f.l<':f.. .2 ~..f-.(;::-;t,.A-. 1).,.' o.J.I.E-.k (
•{
D'E' .
.""2.- ~)...JL.<2L.I.o. T.{)"(
::
W / ,.C.
1-; "]. .
~!:().9.!J.if ó;jt. OJJ.. ~L:-:- j~.Q .~.CI.LIS l
... j.l. J..J-.I~':>.Z~
.. A5.rt.t.S.l.L~.I .. l
,
(miejsce zatrudnienia,
po zapoznaniu się z przepisami
samorządzie
gminnym (Dz. U. z
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, po
tej ustawy oświadczam,
że posi
małżeńskiej
wspólności majątko
odrębny:
stanowisko lub funkcja)
ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
poz. 558, Nr 113, poz. 984,
. 1806), zgodnie z art. 24h
dam wchodzące w skład
ej lub stanowiące mój majątek
I.
Zasoby pieniężne:
- środki Pie~ię7ne
....
•.
- środki
zgromadzone
w walucie
polskiej:
.
zgromadzone
w walucie
obcej:
.
-,-.:... P. •.••.••.•..•••...••........•.••...
L IV
~.-;.Q. .Q.O
............
.
•. """
pieniężne
····················v·······
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . l . . .1. .T;;...
- papiery
wartościowe:
.....................
:
.
tv:
... ... ............ na kwotę:
)
•. •.
Prawnej Lex (Lex Omega) 09/20
.. •.
.
. . y. .( .2. ':!. . . . . . . . . . . . . . .
.s. D
•.
•. .. •. •. •. •. •.
I
.a. T. ':1 . c. 2.1
................................................................
II.
System Informacji
~
I... Q . f
8
•. •. •.
.
{C {
A;-
Określenie wzorów formularzy ... DZ.U.03.34.282 - tekst
.
h'nl:
l . Dom o powlerzc
tytuł prawny:
m,2, o wa r t o c i. :
f)'
-- \._ " ""').'
i1/. .; •• !~- i./.J .. t , ': .\' .':'.. '1';
2. Mieszkanie o powierzchni:
t Ytu ł· prawny.
.
3. Gospodarstwo
rolne:
•
,
-
_m2~
\/
,.-i -
'.J
~ ••••••
••••••••
o w~rtości:
1)'Y. _/.. -;
t •••
,.,0
-;
~
.
'y'
.i~
,1' •••••••••••
i
rodzaj gospodarstwa:
o war t os c L:
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)
dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia:
, powierzchnia:
V
O .. -..~
'-'
.l. .. l. .1.:;..
.- .C!. .I.
.
,
przychód
i
.
.
.......:.:
"
.• .•
.•
.
~ .: ..;.:. J '-.:...
'.'>'-j
D
!..I ..- ..
.• .• .• .• .• .• .• .. .•
..
.
:t. r-.z..:f. ..
.
w roku ubiegłym
o war t os c.i :
..................
.
ś
~t
.
L.":J..L.\,.--.y
.•
.•
.
.•
..
.•
tytuł prawny:
.
................
.• .• .• .• .• .• ..
.•
.
.•
III.
1. Posiadam udziały w spółka
osób prawnych lub przedsi
takie osoby - należy poda
h handlowych z udziałem gminnych
biorców, w których uczestniczą
liczbę i emitenta udziałów:
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :k-: i j~::
.•
.•
udziały
spółce:
............
te stanowią
pakie
.
..
.• .•
Z tego tytułu
wysokości:
osiągnąłem
......
..
.•
:1) :~ : ':r: :y: :c
większy
niż 10% udziałów
........
. ....
.
,"""
dochód
w
.
.•
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '\':
.•
D'
handlowych
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J . . . l . 1-::-.. . . l . . C;;.
osiągnąłem
......
.• ..
.•
.• .•
( łam) w roku ubiegłym
.
.•
w
..
.•
2. Posiadam udziały w innych spółkach
podać liczbę i emitenta u ziałów:
Z tego tytułu
wysokości:
i: i: :::::::::::
. ................................................................
.•
~
- należy
.
'-'
l. ':'t . <-- h- y.
( łam) w roku ubiegłym
...........
dochód
w
.
.. . . .
.. .•
.
..
.
IV.
l. Posiadam akcje w spółkach h ndlowych z udziałem gminnych
osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą
takie osoby - należy podać
iczbę i emitenta akcji:
·
l '/'
·
~v..
....
akcje
...
1. ;::;:..
.
.
te stanowią
pakiet
').'.-'
~
;..'0 "
•••••••••
r--'.r..I. J.. '>f.• ('1.-.y.
. ..
.
.. . .
wi kszy niż 10% akcji
.
...
w spółce:
..
.... ... . .. ... . . . ..... . . .. . ... ... .. . .. . . ..... ... . .. . .. . .. . ..
Z tego tytułu
wysokości:
osiągnąłem(ęł
m) w roku ubiegłym
.
dochód
w
.
.
·
2. Posiadam akcje w innych spó kach handlowych
liczbę i emitenta akcji:
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :l~ : [::r .:;
Z tego tytułu
wysokości:
.... ..
osiągnąłem(ęł
. .. . . . . . . . . ..
System Informacji Prawnej Lex (Lex Omega) 09/200
- należy
Ci h: :i. :~: :(i
m) w roku ubiegłym
.
podać
.
;{.:
:::::::::
dochód
w
.
.
Określenie wzorów formularzy ... OZ.U.03.34.282 - tekst
V.
i
Nabyłem (am) (nabył mOJ małżon~k,
z wyłączeniem mienia
przynależnego
do jego majątku lodrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
I
terytorialnego,
ich związków
ub od komunalnej osoby prawnej
następujące
mienie, które pod egało zbyciu w drodze przetargu
należy podać opis mienia i da ę nabycia, od kogo:
••••
'"
••
'"lO
•••
'"lO
••••
'"
'"lO
•••
"
.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
: : : :: :::: ::: :: : :: :: :: :: ::::: .. : ::/::{:: :: ::6: (i : :;:~::c i :;:::::::
•••••••••
'"
o
•••••••••••••••••
1
o
•••...•.••.••••..••..••...••••.
o
I
VI.
1. Prowadzę działalność
gosp darczą (należy podać
i przedmiot działalności):
•.
.[L.i.lJ.
.4-.Il:-.5. . I
- osobiście
T. A-.[ .............................. '"
...........
.p.
~. ~ L<
..............
..
- wspólnie
..
•.
..
z innymi
osoba
formę prawną
A-.T.V.Y. ..
6.-A-.f}./.{u 1=-7
.
.
..
..
•.
IV. I.. S
i
..
•.
.
'3'
~ ~~~~:
~~~~~~.
~~~~~~~~~~
(~~~~i
.~.;~~~.~~~~~~~.
~;~~~.~~~2 .~~ li 7-
.2.~.!J. S .. 'I.f )
dochod W wys oko cd :
2. Zarządzam działalnością
gospodarczą
lub jestem
przedstawicielem
pełnomocnikiem
takiej działalności
podać formę prawną i prze
iot działalności):
.
1.
ś
o
(należy
•••••••••••
··························v···················_·~·····
.c .. l. s.[). c.J. . t, ':-(.c 2. Y.
..
- osobiście
••••••
lO
••••••••••••••••••••
- wspólnie
••••••
lO
'"
osobam . .
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
'"
Z tego tytułu
w wysokości:
..
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
z innymi
osiągnąłem(ę
.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
am) w roku ubiegłym
dochód
.
•. ..
..
.. ..
.. •.
VII.
W spółkach
handlowych
(nazwa,
iedziba
spółki):
.
.:;~~~~~.
~~~~~~~~~.
~~;~~~~.
(~~~~~~~i;':::::
:(0: : j :/:~: : :0: Q7:s{
....................................................................
- jestem
członkiem
rady nadzor
członkiem
komisji
zej
(od kiedy):
·
rew zyjnej
'f
.
.
·
- jestem
C'L
(od kiedy):
.
o
•••••••••••
.
Z tego tytułu osiągnąłem
w wysokości:
....
o
•
•
•
•
•
(ęłam) w roku ubiegłym
•
•
•
•
•
••
•
dochód
•••••••••••••••••••••••••••••••
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia
lub innej
działalności
zarobkowej lub za ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z ]aŻdego tytułu: ..
o
•
:>~~.
•
•
•
•
•
•
••
•
••••••••••••••••••••••
o
••••••••
1. ..). P. 2. c.2 Z; :. ..
2. ..j.; '1·11.1 .. ć.:e-' ~c· .. <' .. 'J' . J
.t. . .. 1). o.
<?~J)
kP.
2. k
'Y-r- .•• ".. .•
......,
:?
~./<fv' r: :
s-:Q. v
KJ
·'-t . J
~/.~. t.~u.. ••• ~. 'ł-J.. ~ 'i! l.). .. ::
4-:
P. J, I. • :- •• 1....--0 •••••••••
en
(t'\.(
'J .-.
o
·
IX.
Składniki
mienia
ruchomego
t; D
••••••
o w~rtości
System Informacji Prawnej Lex (Lex Omega) 09/20 8
••••••••••.•
r ..
powyżej
.:-:
••
10.000
złotych
.
.
(w
A'
t.-, .
Określenie wzorów formularz
przypadku pojazdów
rok produkcj i):
."
,,.,
,
mechaniczn
ch należy
pod?ć
Q .{2E L .. fI:-.s. T
;1. f.
. r·
--;..',
/
markę,
f2.• i-1-.. ;1. t
,
model
i
.c .((./rJ:
,
,
.
..................................................................
..
.• .. .• .•
.•
.•
.
.• .•
.• .• .• .• .• .• .. .• .• .• .. .. .• .• .• .• .• .• .. .• .• .• .. .• .• .• .• .• .• .• .• .• .•
X.
Zobowiązania
pienlęzne o wart ści powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte
kredyty i pożyczk
oraz warunki, na jakich zostały
udzielone
(wobec kogo, w zwią ku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
,.. "
. ...... .•
.• ..
.•
.•
.
..
.•
.•
.•
.•
:: .: : : : : : : : : :: : : : : : :: f\/. : :(:: ~:: :1): :25. : :j: >{
.•
~
,
.• .• .• .. .• .• .• .. .• .• .. .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .. .• .• .•
.•
.• .• .• .. .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .• .. .• .• .• .•
.•
.• .• .• .• .• .• .. .• .• .. .• .• .• .• .• .• .• .• .• .. .• .• .• .• .• .• .•
..
.• .• .. .• .. .• .• .• .• .. .. .. ..
.. .. .. ..
. .. . . ..
..
..
.. .• .• .. .•
.• .•
:c:i \(:::::.:::.
.
.
.
. . . .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. . .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . . . . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. ..
.. .. ..
. .. . .. .. .. .. .. .. .. .
.
. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . . .. . .. . . .. .. .. ..... .. .. .. . .. .. ... .. . . .. . .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. ..
.. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
..........
..
..
..
.
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. ..
.. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. . .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. . .. .... .. .
.. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
......................
..
..
..
.
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. ..
..
.. .. ..
;.
... DZ.U.03.34.282 - tekst