Oświadczenie - BIP

Określenie wzorów formularzy ... DZ.U.03.34.282 - tekst
r---ZAŁĄCZNIK
_
----
URZĄD MIEJSKI w WĘGROWIE---:
Nr 1
r
WZÓR
WPtYI~ŁOli 2008
OŚWIADCZENIE
MAJĄTKOWE
I
Zał.szt.
radnego gminy
.~~~
.. , dnia
tmiejscowość)
Uwaga:
?JQ:-~.....
!
-O~- 3 O
l.dz
~~j:rowanodo ...~~.:
-
.
::.:::::::~!
..
I
1. Osoba
składająca oświadcze1ie
obowiązana jest do zgodnego z
prawdą, starannego i zupeł1ego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne
rubryk" nie znajdują w konkretnym
przypadku zastosowania,
na eży wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadcze ie obowiązana jest określić
przynależność
poszczególny
h składników majątkowych,
dochodów i zobowiązań do m jątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólno~cią majątkową.
4. Oświadczenie
o stanie mają~kowym dotyczy majątku w kraju i
"
I
za gran1cą.
,
5. Oświadczenie
o stanie mają~owym
wierzytelności
pieniężne.
I
obejmuje
również
6. W części A oświadczenia
zaw~rte są informacje jawne,
części B zaś informacje nie"awne dotyczące adresu
zamieszkania
składającego
o'wiadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
w
CZĘŚĆ A
klłf?2~.
(ty. ?8l6Nt ~W .~Pcx:y'i(
Ja, niżej
.,
podpisany (a), ..
!
(imiona i nazwisko
~DW?'
oraz nazwisko
w
1.t:J.-.o.!? •... ~:r;:?ft:"
urodzony(a)
..
ro1~~)
~(;fu..)l!Ę..
:W: ~~~~':~::iA:
: :~: .. 'Q~:
...... ~ ....................•..........
~G~iF;.:
,
~
(miejsce zatrudnienia,
stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorządzie
gminnym (Dz. U. z ~001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62~ poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, pOi. 1806), zgodnie z art. 24h
tej ustawy oświadczam,
że posi4dam wchodzące w skład
małżeńskiej
wspólności majątkoiej lub stanowiące mój majątek
odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
'
dk 1
i p1en1ężne
. .
- sra
,
zgroma d zone I~ wa l' UC1e po l s ki1eJ:
•••.•••.•••.••.••••••••••••.
R
)'/c'
l A I
....:.;ą:--n,~
....~v
'1" •••.••.••..••.•••••••.•.•.••••
~~~~~~'~~~~~~~~~'~~~~~~~~~~~'~'~~~~~~~
lO
••
lO
••••••••
lO
••
lO
••
lO
••••••••
lO
•••••
lO
•••••••
lO
lO
•••••
- papiery
lO
••
lO
••
lO
•••••
lO
wartościowe:
lO
•••••
lO
••••
lO
•••
.
lO
lO
. .. J? t'Q.
•••••••
•
na kwotę:
II.
System Informacji
•••••••••
Prawnej Lex (Lex Omega) 09/200
••••••••••••••••••••
···{····l·····················.
••••
••
lO
•••••••
-lO
••••
lO
••••
lO
••••
lO
...............................
••••
lO.
Określenie wzorów formularzy ... DZ.U.03.34.282 - tekst
1 . Dom o pow1.erzc
'h'
nl:
~
m2 f
i' •••
,.o war t osc.i
.
.
:6j'~;: •.~~;;~~~~.
·.·~"~-f1.N
2. :~:~:k~~::n~:p~~~~~~~~;I'
tytuł prawny:
3. Gospodarstwo
rolne:
tM!e.su.ofCt.~e.. ~.oł:t:t:(lt'C1l.E2I
.
1
rodzaj gospodarstwa:
'" .~
"f
powierzchnia:
.~
o wartości:
:-:rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
~
Z tego tytułu osiągnąłem (łłam) w roku ubiegłym przychód
dochód w wysokości:
;:-:-:
4. Inne nieruchomości:
.1
..
.
L
1{\(,42-•• ~.~
powierzchnia:
.........................
o wartości:
..........................
•••.•.•.••.•.••••.•
.
.
.
..
................
..........
.
..........................................
.
J •••••••••••••••••••••••••••••••••
.
.•
i
·J··tJ············
j
tytuł prawny:
.
.
.
.
..
III.
1. Posiadam udziały w spółk~ch handlowych z udziałem gminnych
osób prawnych lub przeds~ębiorcówf
w których uczestniczą
takie osoby - należy podaó liczbę i emitenta udziałów:
••.•••••••••••••.••.••.••
I•• ~
•.••.•.••.••••.•.••••.•••••••
.....................
.\tte.,
..............
udziały
spółce:
~
.. '"I'"........
.
..
.
te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w
.................•.................................
....................
..
..
Z tego tytułu
wysokości:
osiągnąłem(~łam)
.........................
~
w roku ubiegłym
dochód
w
-
.
.
2. Posiadam udziały w innych spółkach
podać liczbę i emitenta u~ziałów:
handlowych
- należy
.
;:~~~~:~~~~~~:~~~~~~~~~~~:;~~~~
--
wysokości:
..............................................................................................
.
.
""
IV.
i
1. Posiadam akcje w spółkach ~andlowych z udziałem gminnych
osób prawnych lub przedsięqiorcówf
w których uczestniczą
takie osoby - należy podać [Liczbę i emi tenta akcj i:
.......................
.....................
,
...~:•................................
w.e. .. ~
...........................
akcje
te stanowią
••••••••••••••••••••••••••
Z tego tytułu
wysokości:
~
;....
pakiet
.
··6····················.·.
wi~kszy
niż 10% akcji
I
_
w spółce:
..
·1· •••••••••••••••••••••••••••••••
osiągnąłem(ęł~m)
..........................
w roku ubiegłym
-
dochód
w
l ••••••••••••••••••••••••••••••••
·1········
2. Posiadam akcje w innych spó~kach
liczbę i emitenta akcji: ..
.
handlowych
- należy
podać
1 ..•.............................
;:~~~~:~~~~~~:~~~~~~~~~~;~;~~~~~~
wysokości:
•••••••••••••••••••••••••••
f
t·
System Informacji Prawnej Lex (Lex Omega) 09/200ą
I
i
----
••••••••••••••••••••••••••••••
.
Określenie wzorów formularzy ... DZ.U.03.34.282 - tekst
V.
Nabyłem (am) (nabył mOJ małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego
do jego majątku!odrębnego)
od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawne~, jednostek samorządu
terytorialnego,
ich związków łub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które pod~egało zbyciu w drodze przetargu
należy podać opis mienia i da~ę nabycia, od kogo:
............................
1*1.,
II :-
••••••••••••••••••••••
•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.
"""
.
.
•1.t)Ioe.. ••
!
'
······························1··
"""
.
••••••••••••••••••••••••••
~
•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.
.
·1 •.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.
VI.
1. Prowadzę działalność
gosP9darczą
(należy podać
i przedmiot dZiałalności):1
~.. .
.......................
.W12-....
- osobiście
•••
••••••••••••••••••••
•
1
••••••••
j
•••••••••••••••••••••••••••••••••
~
.
. oso b all~~
_I·
- wsp Lni
n~e z ~nnym~
ó
...............................................
formę prawną
.
.
•••••••••••••••••••
-
.
:r.~~~
.~~~~
.~~~:~:..
~~~:~~~~
....
.
!
:
~ ~:~~6~y~U~~s:~~:~~~ł~~ ~
2. Zarządzam
działalnością
go~podarczą
lub jestem
przedstawicielem pełnomOC~tkiem t~kiej d~i~łalności (należy
podać
formę prawną
~ prze~~o~;J::alnOSC~):
.
i~l::
:::::::::::::::::
~.~~~~iś~i~
.:::::::::::~ .:::~:
..................................................................................................................
- wspólnie
z innymi
......................
"""
••••••••••••••••••
~
.
..
Z tego tytułu
w wysokości:
••
osobami
osiągnąłem (ęfam) w roku ubiegłym
••••••••••••••••••••
VII.
lO
dochód
-
l
"""
..
•.
.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
I
'.~~~~~~~~.
~~~~~~~~~~
..(~~~~~:.
t~~~~~~~.
~:~~~~::
.tUe :4:': ti4:,- Jestem
cz Łon kLem zarządu
(od I ki.edy j e
•••••••••••••••••••••
{
I
·
l'
- jestem
członkiem
rady nadzortzej
- jestem
członkiem
komisji
"
t:1t... '".C!/.ĄJ.. ./
(od kiedy):
· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " . . . . . . . . . ".. . . . . . . . . . . . . . . . .Uie... .
rewizyjnej
(od kiedy):
~. "J"
._.. ;:
~·~~~~·~~~~~~·~~~~~~~~~~~~~~~i
1~·~~~~·~~~~~~~·~~~~~
~~.
J ••••
w wysokości:
~
r.
••••••••••••••••••••••
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu I zatrudnienia lub innej
działalności
zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu:
l ••••••••••••••••••••••••••••••••
.~..
·• X.
:..:-: .~.
t.(, .
• • LA +
. ~.
·."
· .•
••
..•
,
'~.'.;"."
.W-.eJ..w2.
.. 0. ~"'...••....•
~
:
t • ,;J:
. t:'"'[4'
'~IJ.
.. .{I\!
. ,.9'iUj r;;1 ..
:. fld?'fF;
3. .tf1:fk.(. M .. .
.•
IX.
Składniki
'1' . .. ..
~.
....
I
mienia
ruchomego
..
.
.
.
,.
o w~rtosc~
powyżej
10.000
złotych
(w
~~m~fum~iPm~~L~~~O~~)W~~-----------------------------~
!
Określenie wzorów formularz
00.
DZ.U.03.34.282 - tekst
~~~y~:=~~k~~i~~d~~.~~~~~~~~~~r~~.~~~~~~.~~~~~.~~~~~:.~~~~~.~ ...
:::om.:: :4Srn,.. "if. :nT,~"'""i!ei;: ~ :,fWOJ::lliob:~:::::
...............
'LC" ~ ..
. . . . . . . . . . . lA)G)v:~a
"!"'ć).. ", ':...:..:' 'p~'tA' J
.. ~
.. 1
"
ł-
.tv.
•••••••••••••••••••
.
i
I
x.
Zobowiązania
pieniężne o wart ści powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczk oraz warunki, na jakich zostały
~~:~:~~~~)
;w~~~~·~~~~:·~·~~~~l~~·~·~~~~~·~
.~.~~~~~~
..
..........................
.
...................
............. ..
~
M.e...
.
.
.
""
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .• .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .• .. .. .. .. .. .. .. .. .. .• .. .• .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .• .. .. .. .. .. .. .. .. ..
•. ,••.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•..••.•..•.••.•.•..•.•.••.
·1 •.•..••..••.•..••.•.•.•..••.•..•.••..•.•.••..•.••..••.•.•.•..•.••.
!
••.•••.•.••••••••..••.•••.•••
'1' ..••..•..•.•••.•••..........•.••
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :1: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
1
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. •. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
..
""
. . ..
· ....... . ... . .. . .. .. . . .. .. . . ..
..........................
·. . .. . .. . .. . . .. .. . ............
·. . ...... . . ....... . ....... . ...
· . . ........ . . . ... ....... . .....
.
.
.
.
.
·.............................•................................
·
f
·
··t
·
___
I
L.L...
_
I
!
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.