pani Laure
Transkrypt
pani Laure
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH Koło, dnia 09.09.2016 OPS.PS.678.45.2016.KL 1. Wniosek do Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Kielcach ul. Piotrkowska 27 25-510 Kielce 2. Wnioskodawca Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Leniwa 3/4 33-300 Koło 3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych: w art. 23 ust. 1 pkt 2 o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 roku, tekst jednolity (DZ. U. Z 2015 r. poz. 2135 ze zm.) oraz art. 105 Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 930 ze zm.) 4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych Dla uzyskania pomocy zgodnie z art. 37 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 930 ze zm.) 5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane rejestr osób uprawnionych do świadczeń emerytalnych 6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: Uwierzytelnioną kserokopię decyzji o waloryzacji emerytury od dnia 01.03.2016 Pani Laury Maj zam. Koło 4, 33-300 Koło 7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji: Pani Laura Maj zam. Koło 4 33-300 Koło PESEL: 12345678910 nr dowodu: XXX123456 Otrzymują: 1. adresat 2. a/a