WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORÓW DANYCH

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORÓW DANYCH OSOBOWYCH
1. Wniosek do:
Wydział Ruchu Drogowego *
Wydział Wykroczeń i Przestępstw w Ruchu Drogowym
Komendy Miejskiej Policji w Łodzi
92 – 104 Łódź, ul. Stokowska 21/25
2.Wnioskodawca………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
( IMIĘ I NAZWISKO, ADRES, TELEFON KONTAKTOWY,
ADRES DO DORĘCZEŃ W KRAJU A W PRZYPADKU JEGO BRAKU ADRES E-MAIL )
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych:
art. 23 Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, ( Dz. U z 2015 poz.
2135 )
4. Wskazanie przeznaczenia do udostępnienia danych:
Dochodzenie roszczeń odszkodowawczych w związku ze zdarzeniem drogowym.
/…………………………………………………………………………………………………
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
System Ewidencji Wypadków i Kolizji (SEWiK) / Elektroniczna Książka Wydarzeń
Drogowych (EKWD) / akta sprawy
/…………………………………………………………………………………………………..
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
…………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………..
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
( DATA ZDARZENIA, MIEJSCE, NR REJESTRACYJNY POJAZDU )
…………………………………….
( DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY )
* niepotrzebne skreślić