Guzy ślinianki przyusznej

I. Olejniczak i inni
PRACE ORYGINALNE
Guzy ślinianki przyusznej – obraz kliniczny,
sposób postępowania i wyniki leczenia
Tumors of the parotid gland – management and results
of surgical treatment
Izabela Olejniczak, Zbigniew Kozłowski, Katarzyna Dąbrowska, Marek Łukomski
Klinika Laryngologii Onkologicznej UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Łukomski
Summary
Introduction. Tumors of the salivary glands are uncommon and represent 2–4% of head and neck neoplasms. Most tumors
originate in the parotid gland, from which 10 to 15% are found to be malignant. Different methods of surgical treatment can
be performed depending on the type, localization and size of tumor. Material and methods. Retrospective analysis of the
medical data of 138 patients with parotid gland tumors who where treated in our departament between 1997–2007 was done.
Results. There were 74 women and 64 men. Benign tumors were found in 104 patients with the pleomorphic adenoma as
the most common (53 cases). The rest histological type were Whartin’s tumor, myoepithelial and basal cell adenoma respectively. Malignant neoplasms were diagnosed in 16 patients, most commonly mucoepidermoid carcinoma. The most frequent
localization of the tumor after dividing the parotid gland into four parts was postero-inferior pole. 68 patients (49,27%) had
superficial parotidectomy, extracapsular dissection was performed in 65 cases (47,1%). Conclusions. Frequency of tumors of
the parotid gland, their histological types and methods of surgical treatment in our data support other studies. Ultrasonography
is the key procedure in the diagnosis of tumors of the parotid gland, qualification into surgical treatment and postoperative
observation. In extracapsular dissection the risk of the facial nerve paralysis is lower than in other technics.
H a s ł a i n d e k s o w e : guz, ślinianka przyuszna, parotidektomia, nerw twarzowy
K e y w o r d s : tumor, parotid gland, parotidectomy, facia nerve
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 446–450 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Nowotwory gruczołów ślinowych – guzy łagodne,
złośliwe i zmiany nowotworopodobne – stanowią od
2 do 4% wszystkich guzów głowy i szyi i występują
najczęściej między 4 a 7 dekadą życia. Duże zróżnicowanie histologiczne guzów w obrębie gruczołów
ślinowych stanowi często utrudnienie w prawidłowej
ich diagnostyce – obecnie obowiązuje histologiczna
klasyfikacja wg WHO z 1991 roku, według której liczba typów guzów tylko pochodzenia nabłonkowego
przekracza 30 [1]. Nowotwory gruczołów ślinowych
statystycznie występują częściej u mężczyzn (0,7/100
000) niż u kobiet (0,5/100 000) [2]. Guzy złośliwe
ślinianek to około 0,3% wszystkich nowotworów złośliwych i mniej więcej 3% nowotworów głowy i szyi
[3]. W śliniance przyusznej zlokalizowanych jest około
80% wszystkich guzów gruczołów ślinowych, z czego
10–15% to nowotwory złośliwe, a ich odsetek zwiększa się znamiennie wraz z wiekiem chorych [4, 5].
Najczęstszym objawem nowotworu przyusznicy, poza
guzem, jest ból występujący w 2,5–4% w zmianach
łagodnych i 10–32% w złośliwych oraz parestezje.
W 9–25% przypadków guzów złośliwych dochodzi do
porażenia nerwu twarzowego, przerzuty do węzłów
chłonnych obserwuje się u 13–25% chorych [5, 6].
Celem uwidocznienia i lokalizacji zmiany guzowatej w śliniankach wykonuje się badanie ultrasonograficzne dużych gruczołów ślinowych i szyi jako standard diagnostyczny. Umiejscowienie zmiany w płacie
głębokim ślinianki przyusznej lub podejrzenie rozrostu
złośliwego niejednokrotnie wymaga wykonania TK
z kontrastem (obejmującego także podstawę czaszki
i twarzoczaszkę) lub MRI [4]. Nadal kwestią sporną
jest diagnostyka na podstawie cienkoigłowej biopsji
aspiracyjnej. Uważa się, że w przypadku niewielkich
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
446
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Guzy ślinianki przyusznej
Tabela I. Zestawienie rozpoznań histopatologicznych
Lp.
1.
2.
3.
4.
Razem
1.
2.
3.
4.
5.
Razem
Typ h-p guza
Gruczolak wielopostaciowy
Guz Warthina
Mioepitelioma
Gruczolak podstawnokomórkowy
Rak śluzowo-naskórkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak w gruczolaku wielopostaciowym
Rak gruczołowato-torbielowaty
Gruczolakorak podstawnokomórkowy
(< 3 cm), dość ruchomych guzów, zakwalifikowanych
do parotidektomii powierzchownej nie powinna być
stosowana rutynowo [1, 5].
Metodą z wyboru w leczeniu guzów ślinianki
przyusznej jest leczenie chirurgiczne – w zależności
od lokalizacji, rozmiaru i typu guza wykonuje się zewnątrztorebkowe wyłuszczenie guza, parotidektomię
powierzchowną lub całkowitą. Radioterapia może być
stosowana jako terapia uzupełniająca, ewentualnie
z wyboru, przy braku zgody pacjenta na zabieg operacyjny lub jako leczenie paliatywne [3]. Ze względu na
stosunki anatomiczne ślinianki przyusznej dotyczące
przebiegu nerwu twarzowego, operacje guzów tego
gruczołu są dużym wyzwaniem dla chirurga. Poza
usunięciem całkowitym zmiany nowotworowej, istotnym etapem zabiegu jest lokalizacja, monitorowanie
i zachowanie czynności nerwu twarzowego. Kluczową
rolę w identyfikacji nerwu VII odgrywają punkty orientacyjne, do których można zaliczyć żyłę zażuchwową,
szczelinę bębenkowo-sutkową, tzw. tragal point, tylny
brzusiec mięśnia dwubrzuścowego i wyrostek rylcowaty. Uważa się, że szczelina bębenkowo-sutkowa
pozwala na lokalizację pnia nerwu VII z dokładnością
nawet co do 3 mm. Pień nerwu twarzowego może być
też identyfikowany jako środek trójkąta utworzonego
przez połączenie 3 jego wierzchołków: stawu skroniowo-żuchwowego, wyrostka sutkowatego i kąta
żuchwy [7]. Do powikłań leczenia operacyjnego guzów
ślinianki przyusznej zalicza się niedowład i porażenie
nerwu VII, zespół Frey (35–60%), przetoki ślinowe,
krwiaki oraz zapalenia okolicy operowanej [8].
MATERIAŁ I METODY
Na podstawie dokumentacji lekarskiej przeprowadzono retrospektywną analizę 138 przypadków
guzów ślinianki przyusznej leczonych chirurgicznie
w Klinice Laryngologii Onkologicznej UM w Łodzi
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Liczba
53
40
8
3
104
8
4
2
1
1
16
Odsetek
50,96
38,46
7,69
2,89
100,00
50,00
25,00
12,50
6,25
6,25
100,00
w latach 1997–2007. Podstawowym elementem diagnostyki obrazowej było badanie ultrasonograficzne,
które pozwalało określić położenie guza, jego wielkość
i stosunek do otaczających struktur. U niektórych chorych wykonywano biopsję aspiracyjną cienkoigłową.
Czynność nerwu twarzowego monitorowano za pomocą monitora nerwu VII. Użyto klasyfikacji histopatologicznej wg WHO z 1991 r. Do analizy zebrano następujące dane: wiek, płeć, czas trwania i rodzaj objawów,
wynik badania cytologicznego i histopatologicznego,
stronność nowotworu, typ operacji, umiejscowienie
guza w gruczole, powikłania po leczeniu i wznowy
w okresie 5-letnim. Celem umiejscowienia guza zastosowano umowny podział płata powierzchownego
ślinianki przyusznej na 4 kwadranty, wyznaczając
2 linie: od wyrostka sutkowatego do kącika ust i od
skrawka małżowiny usznej do kąta żuchwy.
WYNIKI
W analizowanym okresie łącznie leczono 138 chorych, 74 kobiety i 64 mężczyzn. Stosunek kobiet do
mężczyzn wyniósł 1,2:1. Najmłodszy pacjent miał
17 lat, najstarszy 98. Średnia wieku ogólna wynosiła
53,89 lat, dla guzów łagodnych – 52,08, dla złośliwych
– 67,7. U wszystkich chorych stwierdzono guz, poza
tym najczęstszym objawem był jego powolny wzrost
– 52,2%. Rzadziej występowały miejscowa bolesność
(14,5%), parestezje (3,6%), porażenie nerwu twarzowego (2,2%) i owrzodzenie oraz krwawienie z guza
(1,4%). Średni okres trwania objawów wynosił 38
miesięcy (od 2 miesięcy do 30 lat). U 93 chorych
(67,4%) wykonano diagnostykę ultrasonograficzną
celem ustalenia lokalizacji i rozmiaru guza, a także
monitorowania w okresie pooperacyjnym. Stwierdzono 6 przypadków guzów obustronnych, w których
nowotwór rozwinął się najpierw w jednej, a następnie w drugiej śliniance. We wszystkich rozpoznano
447
I. Olejniczak i inni
no parotidektomię powierzchowną (głównie w guzach w kwadrancie tylno-górnym i przednio-górnym
– łącznie – 41). U 65 pacjentów (47,1%) wykonano
zewnątrztorebkowe wycięcie guza, najczęściej w guzach zlokalizowanych w kwadrancie tylno-dolnym– 41
(u tych chorych nie obserwowano pooperacyjnych
cech niedowładu i porażenia n. VII). W 5 przypadkach (3,62%) wykonano parotidektomię całkowitą.
U 5 chorych (3,62%) wystąpił po operacji przejściowy
lub trwały niedowład nerwu twarzowego, głównie
w zakresie gałązki brzeżnej żuchwy. Porażenie nerwu twarzowego stwierdzono w 4,34% przypadków
– 6 chorych, w tym u 3 z rozpoznaniem nowotworu
złośliwego, po operacji radykalnej. Wystąpił także
zespół Frey (2,89%) i przetoka ślinowa (1,44%). Wznowę miejscową w okresie 1997–2007 obserwowano
w 4,34% przypadków.
Ryc. 1. Umowny podział płata powierzchownego ślinianki
przyusznej na 4 kwadranty
guz Warthina. Badanie cytologiczne wykonano u 99
pacjentów. Wyniki zgodne z wynikiem badania histopatologicznego stanowiły 61,6% rozpoznań.
Guzy łagodne stwierdzono u 104 chorych (75,36%).
Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym był
gruczolak wielopostaciowy – 53 przypadki (50,96%):
39 kobiet i 14 mężczyzn. Pozostałą grupę stanowiły
nowotwory o utkaniu adenolymphoma – 40 przypadków (38,46%): 13 kobiet i 27 mężczyzn, mioepithelioma – 8 przypadków (7,69%) i adenoma basocellulare
– 3 przypadki (2,89%). U 16 pacjentów stwierdzono
nowotwory złośliwe, co stanowiło 11,6% wszystkich
badanych guzów. Wśród nich stwierdzono raka śluzowo-naskórkowego – 8 (50%), raka płaskonabłonkowego
– 4 (25%), raka w gruczolaku wielopostaciowym – 2
(12,5%), raka gruczołowato-torbielowatego – 1 (6,25%)
i gruczolakoraka podstawnokomórkowego – 1 (6,25%)
(tab. I). Zmiany nowotworopodobne występowały u 18
chorych (13,04%): cysty ślinianki przyusznej – 10,
łagodny przerost limfoepitelialny – 8.
Uwzględniając umowny, stosowany w Klinice Laryngologii UM w Łodzi, podział płata powierzchownego ślinianki przyusznej na 4 kwadranty– najczęstszą
lokalizację guzów stanowił biegun dolny gruczołu
(cześć tylno-dolna) – 54 (39,13%) a następnie kwadrant tylno-górny – 34 (24,64%), przednio-dolny – 18
(13,04%) i przednio-górny – 13 (9,42%) (ryc. 1). W 6
przypadkach (4,35%) zmiany obejmowały cały płat
powierzchowny ślinianki przyusznej, u 10 pacjentów
całą śliniankę (7,25%), a w 3 przypadkach płat głęboki
(2,17%). W 68 przypadkach (49,27%) przeprowadzo-
448
DYSKUSJA
Diagnostyka i leczenie guzów ślinianki przyusznej
to poważny problem kliniczny, mimo że nowotwory
gruczołów ślinowych stanowią tylko 2–4% guzów
głowy i szyi. Wynika on ze znacznego zróżnicowania
histopatologicznego nowotworów tej okolicy, a także
dość późnej zgłaszalności chorych do lekarza i wyraźnego zaawansowania zmian. Dodatkowo istnieje
problem anatomiczny związany z położeniem ślinianki
przyusznej względem nerwu twarzowego oraz konieczności radykalnego postępowania przy zachowaniu
czynności nerwu VII.
Podczas analizy częstości występowania guzów ślinianki przyusznej w materiale własnym stwierdzono,
że stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi
1,2:1, choć piśmiennictwo podaje ich częstsze występowanie u mężczyzn. Potwierdzono jednak więcej,
opisywanych w literaturze, rozpoznań gruczolaka wielopostaciowego u kobiet, a guza Warthina u mężczyzn
[1]. Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym
wśród wszystkich nowotworów ślinianki przyusznej
był gruczolak wielopostaciowy (50,96% guzów łagodnych), drugim co do częstości– gruczolak limfatyczny
(38,46%). Stwierdzono obustronnie występujące zmiany o charakterze adenolymphoma (4,35%), przy czym
rozbieżność odsetkowa odnośnie do obustronnego
jego występowania waha się w piśmiennictwie od 3
do 14% [1, 8, 9]. Pacjenci z rozpoznaniem nowotworu
złośliwego stanowili 11,6%. Uzyskany wynik pokrywa
się z doniesieniami innych autorów. Potwierdzono
także, że rak śluzowo-naskórkowy występuje najczęściej, różnica dotyczy raka gruczołowo-torbielowatego
i płaskonabłonkowego, gdzie w piśmiennictwie czę-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Guzy ślinianki przyusznej
stość ich występowania w śliniance przyusznej to
odpowiednio 22 i 10%, a w materiale własnym rak
płaskonabłonkowy rozpoznano prawie 4 x częściej
niż gruczołowo-torbielowaty [1, 10].
Jako główne metody w diagnostyce przedoperacyjnej guzów ślinianki przyusznej stosowano USG i BAC.
W większości przypadków badanie ultrasonograficzne
uznano za użyteczne, z zaznaczeniem, że powinno
być wykonywane przez tego samego lekarza. Pozwala
ono na lokalizację zmian w gruczole, a także wykrycie
wznowy i guza po stronie przeciwnej w obserwacji
pooperacyjnej chorych. W piśmiennictwie badanie
USG uznano za standard diagnostyczny [4]. Biopsja
cienkoigłowa stwarza zagrożenie zbyt wielu wyników
fałszywie ujemnych. Praca Nouraei i wsp. podaje
czułość BAC dla diagnostyki guzów złośliwych na
poziomie 29%. W przeglądzie piśmiennictwa waha
się ona od 38 do 60% [11, 12]. Jednocześnie w pracy
Gierek i wsp. zgodność biopsji z wynikiem histopatologicznym pooperacyjnym stwierdzono w zakresie
81,2% przypadków [10]. W materiale własnym czułość
BAC wyniosła 61,6%.
W terapii wszystkich guzów ślinianki przyusznej
metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Usunięcie
w całości nowotworu i zachowanie czynności nerwu twarzowego to najistotniejsze cele operacji guzów
przyusznic [1, 3, 5, 10, 13]. Nadal panuje pogląd, że
nowotwory zlokalizowane w tylno-dolnym kwadrancie
gruczołu (biegunie dolnym) należy usuwać poprzez
wyłuszczenie guza z marginesem zdrowej tkanki, co potwierdzono w materiale własnym – 47,1% [9]. U żadnego w ten sposób operowanego chorego nie obserwowano
porażenia nerwu twarzowego. Piśmiennictwo podaje
podobną liczbę występowania wznów po operacjach
wyłuszczenia guza i parotidektomiach powierzchownych – 1,7% i mniejsze ryzyko uszkodzenia nerwu VII
w operacjach mniej radykalnych [14]. Jednocześnie Witt
i wsp. udowodnili, że zewnątrztorebkowe wycięcie guza
w przypadku gruczolaka wielopostaciowego może być
niewystarczające i stwarza większe ryzyko wznowy
[15]. U 49,27% chorych wykonano parotidektomię
powierzchowną, a w przypadku guzów złośliwych
– całkowitą. Podobne wyniki uzyskała Gierek i wsp.
odpowiednio 46 i 47% [10]. W piśmiennictwie opisywane są także inne typy zabiegów: wprowadzono pojęcie
częściowej i całkowitej powierzchownej parotidektomii
oraz częściowej parotidektomii płata głębokiego [16].
Niezależnie od typu operacji należy zidentyfikować
nerw twarzowy, preparując jego gałęzie od pnia lub
od obwodu [3, 5]. Powikłania leczenia pooperacyjnego
w materiale własnym także znajdują potwierdzenie
w piśmiennictwie i dotyczą najczęściej niedowładu
lub porażenia nerwu twarzowego oraz zespołu Frey
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
– w różnych danych występującego z różną częstotliwością od 6 do nawet 96% [17].
WNIOSKI
Częstość występowania guzów ślinianki przyusznej, ich typy histologiczne, sposób leczenia operacyjnego są porównywalne z danymi z piśmiennictwa.
Najczęstszym guzem ślinianki przyusznej jest gruczolak wielopostaciowy – ponad 50% przypadków.
W diagnostyce istotną rolę odgrywa badanie USG
wykonywane przez tego samego lekarza, celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego i monitorowania
zmian w okolicy operowanej. BAC w różnicowaniu
guzów ma niewystarczającą czułość, a o rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny i badanie histopatologiczne. W technice zewnątrztorebkowego usunięcia
guza, stosowanego najczęściej w guzach kwadrantu
tylno-dolnego, ryzyko wystąpienia porażenia nerwu
twarzowego jest mniejsze.
PIŚMIENNICTWO
1. Tsai SC, Hsu HT. Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and
intraparotid facial nerve anatomy. J Laryngol Otol 2002; 116,
5: 359–362.
2. Kopacz A. Zarys chirurgii onkologicznej. Gdańsk, 2004.
3. Kirkbride P, Liu FF, O’Sullivan B, Payne D, Warde P, Gullane P,
i wsp. Outcome of curative management of malignant tumours
of the parotid gland. J Otolaryngol. 2001; 30, 5: 271–279.
4. Bień S. Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych.
Otorynolaryngologia 2003; 2, 1: 1–7.
5. Spiro JD, Spiro RH. Cancer of the parotid gland: role of 7th nerve
preservation. World J Surg 2003; 27, 7: 863–867.
6. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A, Mondin V. Management of
clinically negative cervical lymph nodes in patients with
malignant neoplasms of the parotid gland. ORL J Otorhinolaryngol
Relat Spec 2001; 63, 3: 123–126.
7. Pereira JA, Merí A, Potau JM, Prats-Galino A, Sancho JJ, SitgesSerra A. A simple method for safe identification of the facial nerve
using palpable landmarks. Arch Surg 2004; 139, 7: 745–747.
8. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller
DE. Otolaryngology Head Neck Surg St. Louis, Missouri, Mosby,
Year Book, Inc., 1993.
9. Przewoźny T, Stankiewicz C, Narożny W, Kuczkowski J.
Obustronny guz Warthina ślinianki przyusznej. Otolaryngol
Pol 2004; 58, 6: 1203–1209.
10. Gierek T, Majzel K, Jura-Szołtys E, Witkowska M. Analiza
histokliniczna 95 nowotworów złośliwych ślinianek
przyusznych. Otolaryngol Pol 2006; 60, 3: 313–316.
449
I. Olejniczak i inni
11. Alphs HH, Eisele DW, Westra WH. The role of fine needle
aspiration in the evaluation of parotid masses. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14, 2: 62–66.
12. Nouraei SA, Hope KL, Kelly CG, McLean NR, Soames JV:
Carcinoma ex benign pleomorphic adenoma of the parotid
gland. Plast Reconstr Surg 2005; 116, 5: 1206–1213.
13. Christensen NR, Jacobsen SD: Parotidectomy. Preserving the
posterior branch of the great auricular nerve. J Laryngol Otol
1997; 111, 6: 556–559.
14. Glas AS, Vermey A, Hollema H, Robinson PH, Roodenburg JL,
Nap RE, Plukker JT: Surgical treatment of recurrent pleomorphic
adenoma of the parotid gland: a clinical analysis of 52 patients.
Head Neck 2001; 23, 4: 311–316.
15. Witt RL. The significance of the margin in parotid surgery for
pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002; 112(12): 2141–
2154.
16. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Wal I,
Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated
450
pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br J Surg 1997;
84, 3: 399–403.
17. Asal K, KÖybasioglu A, Inal E, Ural A, Uslu SS, Ceylan A,
i wsp. Sternocleidomastoid muscle flap reconstruction during
parotidectomy to prevent Frey’s syndrome and facial contour
deformity. Ear Nose Throat J 2005; 84(3): 173–176.
Adres autora:
Izabela Olejniczak
ul. Haśka 6 m. 28
92-502 Łódź
Pracę nadesłano: 14.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 06.06.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4