Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych

PRACA POGLĄDOWA
Zespół wzmożonego oporu
górnych dróg oddechowych
Upper airway resistance syndrome
Mirosława Pietniczka-Załęska1, Justyna Dąbrowska-Bień1, Antoni Krzeski2
1Oddział
2Katedra
Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
i Klinika Otorynolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
t Abstract
Upper airway resistance syndrome
The term “upper airway resistance syndrome” (UARS) was coined to describe a group of
patients who did not meet the criteria for diagnosis of obstructive apnea-hypopnea syndrome and thus were left untreated. Today, most of the patients with UARS remain undiagnosed and are left untreated.
Upper airway resistance syndrome (UARS) is a sleep-disordered breathing syndrome characterized by complaints of daytime fatigue and/or sleepiness, increased upper airway resistance during sleep, frequent transient arousals, and no significant hypoxemia. However,
controversies exist regarding the syndrome. Some have rejected it as a distinct clinical entity
or even doubted its existence, others have considered it part of a spectrum that includes
benign snoring, UARS, obstructive hypopnea syndrome, OSAS, and hypoventilation.
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Mirosława Pietniczka-Załęska
Oddział Otolaryngologii,
Międzyleski Szpital Specjalistyczny,
Warszawa, ul. Bursztynowa 2
tel.:+48 22 473 53 83
faks: +48 22 815 67 39
e-mail: [email protected]
ISSN 1641–6007
Sen 2008, Tom 8, Nr 1, 47–56
Copyright © 2008 Via Medica
This review is aimed at coverage of recognision and symptomatology of the syndrome,
diagnostic methods and treatment possibilities in contest to other sleep related breathing
disorders.
Sleep 2008, 8 (1), 47–56
Key words: sleep, breathing disorders, excessive daytime sleepiness, upper airway resistance syndrome (UARS), obstructive sleep apnea syndrome, polysomnography, uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), multiple sleep latency test (MSLT), Epworth Sleepiness
Scale (ESS)
t Wstęp
Pierwsze doniesienie o obturacyjnych bezdechach podczas snu u pacjenta z Zespołem Pickwicka pochodzi z 1965
roku [1, 2]. Przez ponad 40 lat możliwości rozpoznawania,
leczenia i określenia śmiertelności w zaburzeniach oddychania podczas snu znacząco się poprawiły.
W związku z nowszymi i czulszymi metodami diagnostycznymi oraz większą wiedzą na temat EEG (electroencephalography) coraz częściej rozpoznaje się zaburzenia oddychania podczas snu. Przykładem zmian, jakie dokonały się w rozumieniu tych zaburzeń, jest wyodrębnienie nowego zespołu zwiększonego oporu w górnych drogach oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome).
Autorzy niniejszej pracy postarają się pokazać z perspektywy czasu, jak ewoluowała wiedza o UARS, a także
przedstawią aktualne stanowisko dotyczące patofizjologii, rozpoznawania i leczenia tego zespołu.
Po raz pierwszy terminu upper airway resistance syndrome użyli Guilleminault i wsp. [3] w 1993 roku w odniesieniu do podgrupy pacjentów, u których wcześniej
zdiagnozowano idiopatyczną lub ośrodkową hypersomnię. Chorzy zgłaszali nadmierną senność w ciągu dnia,
która była następnie potwierdzana metodami obiektywnymi — polisomnografią lub wielokrotnym testem latencji snu (MSLT, multiple sleep latency test) [4]. Pacjenci
z UARS prezentowali powtarzające się zwyżki oporu
w górnych drogach oddechowych, określone jako wzrost
www.sen.viamedica.pl
47
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
ujemnego ciśnienia w przełyku (Pes, esophageal pressure) na wdechu, jednocześnie ze zmniejszonym przepływem powietrza przez usta i nos przy nieobecności bezdechów i desaturacji. Wzrost oporu trwający zazwyczaj
1–3 wdechów skutkował chwilowym przebudzeniem widocznym w EEG (2–14 s), a następnie spadkiem oporu
w górnych drogach oddechowych.
t Tło historyczne
W celu lepszego zrozumienia etiologii UARS konieczna jest analiza bazy medline, począwszy od słów kluczowych „idiopatyczna nadmierna senność”, następnie chrapanie i senność, aż do obecnej definicji.
W 1982 roku Guilleminault i wsp. [5] opublikowali
wyniki inwazyjnej polisomnografii (pomiar Pes wykonano u 80% badanych) przeprowadzonej u 25 dzieci, które
przyjęto z powodu chrapania, EDS (excessive daytime sleepiness), zaburzeń zachowania, oraz w grupie kontrolnej
zdrowych dzieci. Mimo że obie grupy nie różniły się podczas czuwania, polisomnografia w grupie chorych dzieci
wykazała znacznie większe wahania Pes podczas snu niż
w grupie kontrolnej, odpowiednio: najniższe ciśnienia na
wdechu od –30 do –53 cm H2O vs. –11 do –20 cm H2O.
Ponadto pacjenci częściej demonstrowali tachypnoe, arytmię, chrapanie, mimo że u żadnego z nich nie występował spadek saturacji poniżej 90% i nie spełniali oni kryteriów OSAS (obstructive sleep apnea syndrome). Parametry te oraz wyniki MSLT i testu Wilkinsona uległy klinicznej i statystycznej poprawie u wszystkich 25 pacjentów po wykonaniu tonsillektomii i/lub adenoidektomii.
W następnym roku Lugaresi i wsp. [6] zasugerowali,
że zespół zaburzeń oddychania podczas snu ewoluuje od
chrapania, przez OSAS, do poważnej senności w ciągu
dnia i hypowentylacji. Wzięli oni pod uwagę wyniki polisomnografii, w tym ciężkość chrapania, wachania Pes,
desaturację hemoglobiny i senność w ciągu dnia. Chrapanie było istotnym składnikiem każdego etapu w tej sekwencji zmian.
Autorzy włączyli do badania pacjentów mających najłagodniejszą postać zaburzeń (stadium 0 lub faza przedkliniczna). Najdłuższy okres z największym spadkiem
ciśnienia w przełyku (–25–35 cm H2O) w polisomnografii
wykazał jedynie nieznaczny spadek saturacji oxyhemoglobiny, sugerując, że pacjenci mogli cierpieć na UARS.
W 1990 roku w podsumowującym artykule Stoohs
i Guilleminault [7] postulowali, że istnieje progresja ciężkości od częściowej do całkowitej obturacji dróg oddechowych. Ich materiał obejmował pacjentów po palatofaryngoplastyce, którzy już nie chrapali, ale mimo zmniejszonej wiotkości podniebienia miękkiego nadal manifestowali bezdechy. Najprawdopodobniej było to wynikiem
zapadania się nasady języka. Autorzy stawiali hipotezę,
że częściowa obturacja dróg oddechowych wywołuje różny efekt w zależności od wieku pacjenta. I tak — pacjenci
w podeszłym wieku reagowaliby gorzej niż młodzi, czę-
48
ściowo kompensując obturację zwiększoną pracą oddechową. Autorzy konkludują, że gdyby nie zastosowane
we wczesnym etapie choroby leczenie chirurgiczne obturacja dróg oddechowych najprawdopodobniej pogłębiłaby się, prowadząc w końcu do bezdechów i OSAS.
W 1991 roku Hoffstein i wsp. [8] zbadali zależność między natężeniem i częstością chrapania a architekturą snu.
Wszyscy z 15 badanych chrapali, ale tylko dwóch miało
AHI (apnea/hypopnea index) > 10, a ich średni wskaźnik
masy ciała (BMI, body mass index) wynosił tylko 25 kg/m2.
Badacze ci odkryli korelację między indeksem chrapania
(liczba chrapnięć na godzinę) (SI, snoring index) a jakością snu i długością fazy czuwania następującej po przebudzeniu. Nie było natomiast zależności między chrapaniem a architekturą snu.
Mimo że ich analiza skupiła się bardziej na chrapaniu
jako takim, na podstawie danych z diagramów pokazano,
że większość badanych miała znaczącą liczbę wybudzeń
w ciągu nocy (średnio 57, zakres 14–178), a mniej niż połowie z nich towarzyszyły niezidentyfikowane zaburzenia oddychania. Dlatego prawdopodobne jest, że większość z tych chorych miała UARS chociaż w badaniu nie
uwzględniono senności w ciągu dnia.
W tym samym roku Guilleminault i wsp. [9] opublikowali dane dotyczące 15 ciężkich przypadków chrapania bez występowania bezdechów, z których przeważająca część charakteryzowała się umiarkowaną sennością
w ciągu dnia. Większość z badanych miała krótkie wybudzenia 2–10 s, które były przyczyną zwiększonego oporu
w górnych drogach oddechowych (IUAR, increased upper airway resistance), jak wykazywał pomiar Pes i pneumotachografia. Co więcej, wykazywali oni znaczącą
poprawę w wynikach MSLT po terapii (nCPAP, nasal continuous positive airway pressure). Co interesujące, trzech
spośród badanych miała niski SI (1–3/h) i nie było u nich
poprawy po terapii nCPAP. To może sugerować, że nie
wszyscy głośno chrapiący mają UARS i odwrotnie; Guilleminault i wsp. [4] w 1992 roku donosili, że nie wszyscy
pacjenci z UARS chrapali.
W pracy opublikowanej w 1993 roku [3] prospektywnie przez 6 miesięcy zbierali wszystkich pacjentow skierowanych z powodu nadmiernej senności i, opierając się
na wynikach polisomnografii, manometrii przełykowej
i pneumotachografii, wyodrębnili 15 spośród nich, którzy
spełniali ściśle kryteria UARS. Dwóch spośród 15 pacjentów nigdy nie chrapało, a 3 z 15 chrapało sporadycznie.
Naukowcy konkludują, że chrapanie nie jest ani wystarczające, ani konieczne do diagnozy UARS. Interesujące
jest, że wszyscy pacjenci w badaniu cefalometrycznym
mieli wąską część gardła na wysokości nasady języka.
W 1994 roku, Braver i Block [10] donosili, że terapia
behawioralna i stosowanie środków udrażniających górne drogi oddechowe nie miały wpływu na chrapanie, ale
znacząco obniżały AHI u asymtomatycznych chrapiących.
Woodson [11] opublikował opis przypadku pacjenta,
www.sen.viamedica.pl
Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych
u którego 3 lata po uvulopalatopharyngoplastyce (UPPP,
uvulopalatopharyngoplasty) z powodu OSAS wystąpił
UARS. Autor potwierdzał diagnozę UARS manometrią
przełykową i wykazał, że 89 wybudzeń/godz. wiązało się
ze zmniejszonym ciśnieniem w przełyku.
Mimo tych danych w literaturze pokutuje pogląd, że
chrapanie jest najłagodniejszą postacią zaburzeń oddychania podczas snu. Na przykład w 1998 roku Friberg i wsp.
[12] zbadali preparaty histologiczne mięśni podniebiennogardłowych u 10 asymptomatycznych, niechrapiącyh osób,
10 pacjentów z OSAS, którzy chrapali, i 11 chrapiących,
którzy nie spełniali kryteriów OSAS. U wszystkich 21 chrapiących występowała senność w ciągu dnia. Biopsje wykazały zmiany podobne do występujących w pierwotnie neurogennych schorzeniach (przerost włókien mięśniowych,
atrofia i typowe ugrupowanie), których nasilenie korelowało z nasileniem obturacji podczas snu. Badacze postulowali, że przyczyną tych zmian miejcowych mógł być uraz
lub chrapanie. Mimo to nie udało się im zdefiniować rodzaju patologii w górnych drogach oddechowych u chrapiącyh pacjentów, którzy nie mieli OSAS.
Ponieważ w tej grupie pacjenci zgłaszali nadmierną
senność w ciągu dnia, możliwe jest, że część z nich raczej miała UARS niż cierpiała z powodu chrapania, jednak teza, że chrapanie wywołuje neurogenne uszkodzenie mięśni, jest słabo udokumentowana.
Mając zatem na względzie, że u niektórych pacjentów
z UARS i OSAS nie występuje chrapanie oraz brakuje
dostatecznych danych o istnieniu progresji zmian od chrapania, przez UARS, do OSAS, a także o tym, że chirurgia
podniebienia wpływa na poprawę chrapania, ale nie
OSAS, autorzy artykułu konkludują, że chrapanie jest raczej oddzielną jednostką chorobową, która często towarzyszy innym zaburzeniom oddychania podczas snu.
t Patofizjologia objawów dziennych
Kluczem do zidentyfikowania epizodów zwiększonego oporu w górnych drogach oddechowych było występowanie wybudzeń przy nieobecności desaturacji oxyhemoglobiny [3, 9]. W 1993 roku Strollo i Sanders [13] postanowili zbadać, jak niekorzystny wpływ na zdrowie ma
samo chrapanie bez towarzyszących bezdechów, powodujące jednak nadmierną senność w ciągu dnia. Niestety
z powodu zbyt małej grupy badanej nie zebrali wystarczających dowodów. Poprzednia praca wykazała korelację między zmęczeniem za dnia a złą jakością snu w nocy,
zwykle z powodu wybudzeń dłuższych niż te typowe dla
UARS. Za pomocą MSLT Philip i wsp. [14] zaobserwowali znaczący spadek średniej latencji snu u 8 młodych
ludzi po śnie przerywanym powtarzającymi się krótkimi
wybudzeniami (średnio 11 s) prowokowanymi bodźcami
słuchowymi. Średnie (± OS) wyniki MSLT obniżyły się
od 15 ± 4 do 8,8 ± 5 s (p = 0,009). Co ciekawe, autorzy
odkryli wyższy próg wybudzeń podczas snu wolnofalowego oraz fazy snu REM. Martin i wsp. [15] doszli do po-
SEN
dobnych obserwacji, używając bodźców słuchowych podawanych podczas snu. Pacjenci mieli krótkie przebudzenia, zdefiniowane jako przynajmniej 3-sekundowe
„przełączenie” na rytm alfa lub theta w badaniu EEG.
W ciągu dnia pacjenci ci mieli zmienny nastrój oraz zaburzone funkcje poznawcze (w testach stosowanych przez
psychiatrów) już po jednej nocy przerywanego snu. Przyczyną dziennych objawów w tym zespole wydają się być
zatem liczne krótkie przebudzenia, szczególnie przy nieobecności desaturacji hemoglobiny. Następnym krokiem
w celu zrozumienia patogenezy UARS jest wyjaśnienie
mechanizmów prowadzących do wybudzenia. Stoohs
i Guilleminault [16] w 1991 roku zaproponowali hipotezę, że wybudzenia były wynikiem zmniejszonego przepływu powietrza przez drogi oddechowe i bardziej ujemnego ciśnienia w przełyku (Pes). Już wcześniej Gleeson
i wsp. [17] zademonstrowali korelację między wybudzeniem (zdefiniowanym jako wzrost aktywności w EMG
i rytm alfa w EEG) a spadkiem Pes poprzedzającym wybudzenie w grupie zdrowych mężczyzn. Dowiedli oni, że
wybudzenie następowało przy prawie tym samym ciśnieniu w przełyku (ok. –15 cm H2O), niezależnie od bodźców użytych do wywołania przebudzenia — jak na przykład zwiększony ucisk z zewnątrz, hypoxia czy hyperkapnia. Do podobnych wniosków doszli Berry i Light [18],
badając 6 młodych mężczyzn. Po zamknięciu dróg oddechowych za pomocą specjalnej maski twarzowej, wybudzenia występowaly przy podobnym poziomie Pes
u wszystkich badanych, niezależnie od poziomu saturacji.
Te odkrycia potwierdzają przypuszczenie, że zmiana
ujemnego ciśnienia w górnych drogach oddechowych
(oceniana na podstawie pomiaru Pes) jest najważniejszym
czynnikiem indukującym przebudzenie. Inne czynniki,
takie jak: zmiany w utlenowaniu krwi, hyperkapnia, czas
od poprzedniego wybudzenia, całkowity czas snu (TST,
total sleep time) oraz bliskość fazy REM, mają drugorzędne znaczenie. Należy lepiej poznać mechanizm wybudzeń
oraz odpowiedzieć na pytanie, co jest receptorem i jak
biegną drogi aferentne odpowiedzialne za nie. Jako potencjalne źródło generujące wybudzenie zaproponowano
mechanoreceptory w mięśniach oddechowych, w ścianie
klatki piersiowej oraz w górnych i dolnych drogach oddechowych. Dane te pochodzą jednak tylko z badań na zwierzętach [19] i budzą wiele kontrowersji. Basner i wsp. [20]
zauważyli zwiększony czas reakcji od całkowitego zamknięcia dróg oddechowych (za pomocą maski twarzowej) do przebudzenia po znieczuleniu śluzówki nosa
i gardła 4-procentową lignokainą. Podobnie Berry i wsp.
[21] zauważyli obniżoną aktywność mięśnia bródkowojęzykowego podczas obturacyjnych bezdechów, dłuższy
czas trwania bezdechu i większą wartość bezwzględną
Pes po znieczuleniu górnych dróg oddechowych 4-procentową lignokainą.
Podsumowując, przyczyną nadmiernej senności w ciągu dnia w UARS jest najprawdopodobniej wybicie ze snu
www.sen.viamedica.pl
49
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
przez bardzo liczne krótkie wybudzenia. Są one spowodowane wzrastającym ujemnym ciśnieniem w klatce piersiowej i w drogach oddechowych, a mediatorami tej odpowiedzi są zapewne mechanoreceptory górnych dróg
oddechowych. Oczywiście trzeba jeszcze wiele znacznie
dokładniejszych badań, by udowodnić tę tezę.
t Badania diagnostyczne
Badania nad UARS, a także rozpoznawanie tego zespołu, nastręczają niemałych trudności w związku z brakiem wystandaryzowanej nomenklatury, kryteriów i metod diagnostycznych.
Większość publikacji opisuje pacjentów, którzy nie
spełniają kryteriów OSAS, nie dochodzi u nich do spadku saturacji < 92%, występuje natomiast nadmierna senność w ciągu dnia.
W 1991 roku Guilleminault i wsp. [9] za pomocą pomiaru Pes i pneumotachografii u „ciężkich chrapaczy”
wykryli prowadzące do krótkich wybudzeń (2–10 s rytm
alfa lub theta w EEG) powtarzające się zwyżki oporu
w górnych drogach oddechowych.
Epizod zwiększonego oporu uznawano, gdy wartość
Pes poprzedzająca wybudzenie była najniższa od czasu
ostatniego wybudzenia z jednoczesnym spadkiem przepływu powietrza w pneumotachografii. Dodatkowe kryteria stanowił wzrost Pes i wzrost przepływu powietrza
podczas wybudzenia i dwa wdechy po nim, przy braku
innych przyczyn wybudzeń.
Wartości najniższych ciśnień wahały się od –29 do –68 cm
H20. Rok później badacze ze Stanford opublikowali wyniki badań, do których włączono pacjentów niespełniający kryteriów OSAS, u których występowało chrapanie
przez > 10% całkowitego czasu snu. Pacjenci ci demonstrowali Pes nadir mniejszy o 1 odchylenie standardowe
od średniego po 30-minutowym spoczynku. Najniższa początkowa wartość ciśnienia wynosiła –7 cm H20. Wybudzenie było uznawane za związane ze zwiększonym oporem w drogach oddechowych, jeżeli poprzedzająca je
wartość ciśnienia była niższa niż podczas spoczynku oraz
najniższa w trakcie okresu chrapania. Wymagany był także wzrost Pes po wybudzeniu. Rok później grupa ze Stanford dołączyła kolejne kryterium — ilość wybudzeń >
> 10/godz. snu [3]. Był to zarazem punkt odcięcia do zastosowania terapii nCPAP, która redukowała objawy
dzienne (np. senność). W 1997 roku Berg i wsp. [22] zdefiniowali zespół w zupełnie inny sposób. Epizody zwiększonego oporu były uznawane, jeżeli amplituda Pes rosła
o 20% w porównaniu z poziomem podstawowego przez
minimum 15 s oraz występował spadek przepływu powietrza o < 50% (pomiar z maski twarzowej lub pneumotachografu). Średni pomiar Pes wynosił –15 cm H20.
W większości przypadków nie występował spadek saturacji. Uznawano to za niepełny bezdech, jeżeli obserwowano spadek przepływu > 50% przez ponad 10 s oraz
miała miejsce desaturacja > 4%. Nieco później Lofaso
50
i wsp. [23] zbadali, jak zmiania się ciśnienie tętnicze
w odpowiedzi na trwałe wybudzenia w EEG u pacjentów
bez bezdechów, ale chrapiących. Pacjenci mieli AHI < 5
oraz > 10 wybudzeń na godz. snu według kryteriów
ASDA, wynik > 10 w Skali Epworth, > 10 incydentów
zaburzeń oddychania/godz. Te ostatnie zdefiniowano jako
ograniczony przepływ powietrza wraz ze spadkiem Pes,
który po epizodzie wracał do normy. Reasumując, pacjenci
ci mieli zespół zwiększonego oporu w drogach oddechowych, chociaż termin UARS nie był użyty. W pracy dotyczącej leczenia chirurgicznego UARS użyto nazbyt
uproszczonych kryteriów diagnostycznych, czyli liczby
incydentów zaburzeń oddychania (RDI, respiratory disturbances index) < 5 oraz spadki Pes < 10 cm H2O podczas
polisomnografii i nadmierną senność w ciągu dnia [24].
Guilleminault [9] zwraca w swej ostatniej pracy uwagę na zgłaszane często przez pacjentów zaburzenia czynnościowo-somatyczne oraz na nieprawidłowości anatomiczne w obrębie twarzoczaszki; być może któryś z tych
symptomów czy objawów będzie kiedyś jednym z kryteriów diagnostycznych?
t Techniki pomiarowe
W badaniach nad chrapaniem i sennością u dorosłych
Guilleminault i wsp. [9] w celu pomiaru Pes używali balonu (5 mm ¥ 3,2 mm) połączonego z cewnikiem podłączonym do przetwornika zmiennych ciśnień. Balon umieszczano w środkowej części przełyku (najpierw wprowadzano go do żołądka, a następnie wycofywano go o ok. 10 cm).
Chartrand i wsp. [25] mierzyli Pes za pomocą cewnika
5F z umieszczonym na koniuszku urządzeniem pomiarowym. W 1997 roku Berg i wsp. [22] użyli do pomiaru oporu
w drogach oddechowych mikrochipa zamocowanego na końcu cewnika. Nastepnie dane były przekazywane do komputera, a specjalny program służył do ich opracowywania.
Chervin i Aldrich [26] w celu zbadania wpływu manometrii przełykowej na architekturę i jakość snu zastosowali wypełniony wodą cewnik nosowo-żołądkowy 6F połączony z przetwornikiem ciśnień. Okazało się, że
155 monitorowanych pacjentów miało znamiennie krótszy
statystycznie całkowity czas snu (TST), obniżoną jakość snu
w porównaniu ze 155 zdrowymi osobami dobranymi pod
względem wieku, płci, AHI i SaO2. Pacjenci z UARS mieli
też skróconą fazę REM i wydłużony sen wolnofalowy.
Basner i wsp. [20] zaobserwowali, że znieczulenie
górnych dróg oddechowych 4-procentową lignokainą,
często stosowane przed manometrią przełykową, wydłużało czas do wystąpienia pierwszego wybudzenia. Sugeruje to, że stosowanie urządzeń pomiarowych, które ograniczają przepływ powietrza w drogach oddechowych,
może zwiększać próg wybudzenia przez pierwsze godziny polisomnografii, zanim znieczulenie miejscowe nie
przestanie działać.
Hosselet i wsp. [27] zbadali za pomocą cewnika nosowo-przełykowego i przetwornika ciśnień 10 osób z obja-
www.sen.viamedica.pl
Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych
wami (1 chrapiący, 5 z OSAS, 4 z UARS) i 4 osoby bezobjawowe. Istniała znamienna statystycznie korelacja między wyliczonym oporem w górnych drogach oddechowych a kształtem krzywej przepływu wdechowego. I tak
— zwiększony opór korelował ze spłaszczoną krzywą,
czyli zmniejszonym przepływem. Grupa osób z objawami miała częściej oddechy o zmniejszonym przepływie
powietrza. Co więcej, osoby z UARS miały niezwykle dużo
(> 30) incydentów zmniejszonego przepływu/godz. Wydaje się więc, że w przyszłości będziemy diagnozować
UARS za pomocą analizy przepływu powietrza w połączeniu z wynikami Pes. Mimo że za pomocą pletysmografii, pneumotachografii i cewnika nosowego/przetwornika ciśnień można wykryć subtelne zmiany w drogach
oddechowych, Pes pozostaje złotym standardem [28, 30].
Zastąpienie balonu przełykowego cewnikiem do żywienia dzieci sprawiło, że procedura ta jest lepiej tolerowana zarówno przez dorosłych, jak i przez dzieci [29, 30].
Do tej pory opisano trzy nieprawidłowości w zapisie Pes
[30, 31]. Pierwsza — Pes crescendo — to progresywnie
malejące ciśnienie wdechowe zakończone wybudzeniem
i falą alfa lub gamma w EEG, przy czym saturacja nie spada o więcej niż 3%, nie dochodzi zatem do hypoksji. Drugi rodzaj zapisu to ustawiczny wysiłek oddechowy. Wykres Pes przedstawia relatywnie stałe przedłużające się
ujemne ciśnienie wdechowe (wartości bezwzględne większe niż w prawidłowych pomiarach). Trwa to dłużej niż
cztery oddechy. Trzecia forma zapisu to Pes reversal, nagły spadek wysiłku oddechowego spowodowany mniej
ujemnym ciśnieniem wdechowym po zwiększonym wysiłku oddechowym. Niedogodnością związaną z pomiarem Pes jest konieczność założenia cewnika przez nos do
przełyku, co utrudnia pacjentom spokojne zasypianie.
Dlatego opracowano ostatnio nowy algorytm wykrywania zaburzeń oddychania, stosując międzyżebrowe EMG
— resultaty są obiecujące [32]. Inną technikę — analizowanie fali tętna — opracowano w Japonii i ostatnio opatentowano w Stanach Zjednoczonych [33]. Zapewne
w niedalekiej przyszłości pojawią się nowe techniki rozpoznawania zaburzeń oddychania bez narażania pacjenta na zakładanie cewnika przeznosowego.
t Obraz kliniczny
Mimo że UARS ma podobną do OSAS symptomatologię, naukowcy ostatnio odkryli istotne różnice między
tymi zespołami [34]. Pacjenci z UARS częściej niż osoby
z OSAS cierpią na bezsenność. Ponadto po wybudzeniu
mają problemy z zaśnięciem. Dorośli z UARS skarżą się
raczej na chroniczne zmęczenie niż na nadmierną senność w ciągu dnia. Częściej manifestują parasomnie, jak
na przykład somnambulizm, koszmary senne [35], mialgię, depresję czy zaburzenia lękowe. Gold i wsp. [36] podkreślają w niedawno opublikowanym doniesieniu, że pacjenci z UARS rozpoznanym na podstawie polisomnografii mieli głównie problemy somatyczne, na przykład bóle
SEN
głowy, bezsenność, zespół jelita wrażliwego. Nierzadko
UARS jest mylony z zespołem chronicznego zmęczenia,
fibromialgią, zespołem deficytu uwagi lub zespołem hyperaktywności i deficytu uwagi (ADHD, attention deficit
hyperactivity disorder) [37]. Pacjenci z UARS często
skarżą się na zimne dłonie i stopy, 25% z nich miewa
migrenowe bóle głowy oraz skłonność do omdleń podczas
dłuższej pionizacji spowodowaną być może niskim ciśnieniem systemowym (SBP [systemic blood pressure] < 100
mm Hg) występującym u pacjentów z UARS [38, 39]; natomiast pacjenci z OSAS częściej mają nadciśnienie [40].
W odróżnieniu od „osasowców” pacjenci ze zwiększonym
oporem w drogach oddechowych nie są otyli i mają średnie BMI < 25 kg/m2 [3, 9, 11]. Średnia wieku chorych jest
niska — 37,5 roku. Co więcej, pacjenci z UARS mają często niewielkie odmienności w anatomii górnych dróg oddechowych — głównie widoczne w badaniu cefalometrycznym zwężenie na poziomie nasady języka. Chrapanie, mimo że może występować w UARS, nie musi być
warunkiem do rozpoznania tego zespołu. Obraz kliniczny UARS jest ponadto zbliżony do obrazu astmy nocnej
[41]. Mimo przedstawionych różnic trudno czasem postawić diagnozę — czy mamy do czynienia z łagodnymi
bezdechami (OSAHS, obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome), czy z UARS. W obu zespołach pacjenci
mogą bowiem chrapać, cierpieć z powodu nadmiernej senności w czasie dnia, a także demonstrować nieprawidłowości anatomiczne — znacznie zwężone, wysoko wysklepione „gotyckie” podniebienie twarde, nisko opadające
podniebienie miękkie, długi języczek, małą i cofniętą
żuchwę.
t Polisomnografia
Typowe dla UARS zmiany w badaniu polisomnograficznym (PSG) to AHI < 5, minimalna saturacja oxyhemoglobiny > 92%, więcej rytmu alfa i relatywnie więcej
snu theta, który dominuje w końcowych fazach snu. Cechą
charakterystyczną UARS jest wzrost różnicy ciśnień w
górnych drogach oddechowych z powodu częściowej obturacji górnych dróg oddechowych przy stałym lub zmniejszonym przepływie powietrza. Bezpośrednie potwierdzenie tego wymaga dość uciążliwych dla pacjenta metod
pomiarowych, dlatego naukowcy próbują ustalić, czy istnieją w PSG jakieś dodatkowe „wskaźniki” świadczące o
epizodzie zwiększonego oporu. Guilleminault i wsp. [9]
wspominają o notowanych w zapisie EEG krótkich wybudzeniach bez innej uchwytnej przyczyny, zmianie wzoru chrapania czy zmianie czasu trwania oddechu (mierzonego za pomocą pletysmografii impedancyjnej). W swej
pracy z 1993 roku przyjęli za kryterium UARS występowanie > 10 wybudzeń/godz. bez innej uchwytnej przyczyny, jednocześnie ostrzegają, że rozpoznawanie zespołu na podstawie nasilającego się chrapania zakończonego wybudzeniem w zapisie EEG spowoduje znaczącą liczbę wyników fałszywie ujemnych. Nie ma jednolitego sta-
www.sen.viamedica.pl
51
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
nowiska oceny wybudzeń — w badaniu dotyczącym tej
problematyki [42]. Czternastu naukowców, którzy brali
udział w badaniu, zaproponowało ocenianie wybudzeń
podczas snu wolnofalowego — fazy najbardziej skróconej w UARS. Niedawno dowiedziano się, że znacząca liczba krótkich wybudzeń występuje również w populacji
zdrowych osób. Mathur i Douglas [43] poddali badaniu
polisomnograficznemu 55 zdrowych dorosłych i średni
indeks wybudzeń (AI, apnea index) według kryteriów
ASDA (American Sleep Disorders Association) wynosił
21. Woodson [11] uznał za kryterium UARS wzorzec rosnącego chrapania poprzedzającego trwałe wybudzenie
w EEG przy braku desaturacji hemoglobiny. Wypunktował też inne kryteria u pacjentów cierpiących na bezsenność, mianowicie niską masę ciała i wąską przestrzeń za
nasadą języka. Poprawa objawów dziennych i wydłużony sen wolnofalowy po terapii nCPAP też są cytowane
w wielu publikacjach [3, 9, 11, 24]. Lofaso i wsp. [23] zaproponowali, jako czulszy wskaźnik zwiększonego oporu
w drogach oddechowych, pomiar ciśnienia krwi za pomocą podczerwieni i platysmografii zamiast liczenia krótkich wybudzeń. Wykonali oni badanie polisomnografii,
pneumotachografii i pomiar Pes u pacjentów z ESS
(Epworth sleepiness scale) > 10, AHI < 5 i AI > 10/godz.
U wszystkich badanych wzrost ciśnienia po incydencie
oddechowym korelował co do wielkości z czasem trwania
wybudzenia w EEG. Ruhle i wsp. [44] w swoim doniesieniu
zasugerowali, że pomiar impedancji w górnych drogach
oddechowych techniką wymuszonych drgań może być,
obok Pes, dodatkowym kryterium diagnostycznym. Badanie to polega na założeniu pacjentowi typowej maski do
nCPAP podłączonej do butli z powietrzem o przepływie
2 l/min przy częstotliwości drgań 20 Hz. Przedmiotem badania było 25 pacjentów z nadmierną sennością w ciągu
dnia (EDS), BMI w normie i liczbą incydentów oddechowych (RDI, respiratory disturbance index) 3,4/godz. Mimo
że większość przebudzeń nie miała uchwytnej przyczyny w tradycyjnej PSG, technika drgań wykazała zwiększony opór w drogach oddechowych w ponad połowie
przebudzeń. Autorzy pracy sugerują ponadto, że czas
opóźnienia pulsu (okres między załamkiem R w EKG
a falą pulsu na czubku palca) korelował z niewielkimi
zmianami w wartości Pes i z wybudzeniami; omawiają
także zmiany w ciśnieniu krwi jako potencjalny wskaźnik zwiększonego oporu w drogach oddechowych, jako
że rosnące ujemne ciśnienie w klatce piersiowej obniżałoby
RR, a wybudzenie zwiększałoby je z powrotem. Przy użyciu
odprowadzeń znad płatów czołowych O'Malley i wsp. [45]
zademonstrowali lepsze wykrywanie wybudzeń w EEG
u pacjentów z UARS i OSAS (w trakcie terapii CPAP [continuous positive airway pressure]). Posługując się kryteriami ASDA z 1992 roku [46] krótkie przebudzenia widoczne w centralnych i potylicznych odprowadzeniach
występowały tylko w 73% incydentów oddechowych, rozumianych jako zmniejszenie przepływu powietrza
52
< 50% przez > 10 s lub spłaszczenie krzywej przepływu
wdechowego na wykresie. Pozostałe 22% incydentów
oddechowych było widoczne w odprowadzeniach EEG
znad płatów czołowych, co sugeruje, że nie do końca oczywiste objawy dzienne UARS lub leczonego OSAS można
tłumaczyć wcześniej nierozpoznanymi przebudzeniami.
Na podstawie ostatnich badań potwierdzono, że pacjenci
z UARS mogą mieć więcej częstotliwości alfa w EEG [47,
48] i większą liczbę oddechów na minutę — RERA (respiratory rate) [48] podczas snu niż pacjenci z OSAHS.
Inną metodą oceny jakości snu w UARS jest ocenianie CAP
(cyclic alternating pattern). Wyższa częstotliwość CAP występuje u lunatyków z UARS [35]. Porównanie zapisu EEG
u pacjentów z UARS, OSAS i w grupie kontrolnej zdrowych
ochotników wykazało większą ilość wysokich fal theta i niskich delta (np. pasmo 79 Hz) podczas snu NREM u pacjentów z UARS oraz więcej fal theta podczas snu REM w porównaniu z pacjentami z OSAHS i osobami zdrowymi [47].
Nowe, wynalezione przez Chervina i wsp. [49], bardziej zaawansowane techniki i urządzenia pomiarowe, które korelują zmiany w EEG w zależności od cyklu oddechowego,
ułatwią być może wykrywanie bardziej subtelnych zmian
w EEG w związku ze zwiększonym wysiłkiem oddechowym.
Na koniec trzeba podkreślić, że nadal brakuje godnych zaufania, nieinwazyjnych metod diagnostycznych, które umożliwiłyby przeprowadzenie badań nad UARS wśród dużej populacji, a — co za tym idzie, porównanie nowych metod
z tradycyjnymi metodami diagnostycznymi.
t Leczenie
Zachowawcze
W pierwszym doniesieniu na temat UARS [9] autorzy
powołują się na dobry efekt leczenia za pomocą nCPAP
— mniej wybudzeń w trakcie leczenia i lepszy wynik
MSLT. Wartości CPAP wahały się 3–8 cm H2O, średnia
wartość 5,8 cm H2O. Co interesujące, żaden z pacjentów
nie chciał kontynuować leczenia nCPAP dłużej niż obejmowała to praca badawcza, mimo że nadmierna senność
w ciągu dnia nie była ich zasadniczą dolegliwością (średni wynik MSLT 11,29 min), czyli reprezentowali oni
łagodną postać UARS. W 1993 roku ci sami badacze [3]
zbadali pacjentów mających większe dolegliwości. Piętnastu pacjentów ze średnim wynikiem MSLT 5,3 min po
miesięcznej terapii nCPAP nie demonstrowało już objawów nadmiernej senności w ciągu dnia. Średni wynik
MSLT zwiększył się do 13,5 min, 1,2–9,7 wzrósł odsetek
snu wolnofalowego, a liczba wybudzeń spadła z 31 do
7/godz. Nieco później ci sami autorzy [50] wskazali na
skuteczność terapii nCPAP w leczeniu nadciśnienia;
nCPAP stosowano u leżącego na plecach pacjenta, w ten
sposób, że punkt szczytowy końcowego Pes na wdechu
nie był niższy niż –7 cm H2O. Kolejne interesujące badanie
dotyczące stosowania przez chrapiące osoby bez bezdechów
terapii nCPAP przeprowadzili Krieger i wsp. [51]. Tylko
www.sen.viamedica.pl
Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych
34% z 98 pacjentów z AHI < 15 zgodziło się na terapię
dodatnimi ciśnieniami, z czego systematycznie stosowało ją przez 3 lata > 60% osób. Używali oni aparatu średnio przez 5,6 ± 1,4 godz. dziennie. Rauscher i wsp. [52]
również zbadali tolerowanie przez pacjentów nCPAP, jednak kryteria włączenia obejmowały występowanie nadmiernej senności w ciągu dnia i AHI < 5. Pacjenci ci mieli trwające 3–15 s wybudzenia w EEG, na godzinę snu
20 ± 10 wybudzeń. Tylko 19% pacjentów (n = 11) akceptowała terapię nCPAP, używając aparatu średnio przez
2,8 ± 1,5 godz. dziennie przez 6 miesięcy. Zmniejszenie
objawów dziennych — senności w czasie trwania leczenia — zaobserwowało 73% osób stosujących terapię. Pacjenci mieli także zaoferowane leczenie chirurgiczne; 11 osób
poddało się UPPP. Od pierwszej wzmianki o leczeniu
nCPAP, mimo że mamy do dyspozycji wiele alternatywnych metod, nadal pozostaje ona skutecznie łagodzącą
objawy terapią „pierwszego rzutu” [35]. Do dyspozycji pozostaje także chirurgia, aparaty nazębne oraz metody behawioralne. Ostatnie badania dowodzą, że zastosowanie
metod behawioralnych razem z CPAP w leczeniu przewlekłej bezsenności lub objawów psychosomatycznych
w UARS daje bardzo dobre efekty [35, 53].
Chirurgiczne
W 1996 roku Pepin i wsp. [54] dokonali przeglądu piśmiennictwa na temat chirurgicznego leczenia chrapania,
UARS i OSAS. Wszystkie badania obejmowały małą liczbę pacjentów i były raczej opisowe niż porównawcze. Nie
znaleźli żadnego badania randomizowanego, które obejmowałoby pacjentów z UARS. Podobnie kiepsko lub wcale
niezdefiniowane były kryteria włączające, charakterystyka populacji, procedury chirurgiczne, typ znieczulenia
i punkty końcowe. W ocenie osób chrapiących leczonych
metodą UPPP, które nie demonstrowały bezdechów podczas snu posłużono się na przykład jedynie kwestionariuszem i pulsoksymetrią. Pepin i wsp. [54] cytują też dwa
inne badania nad komplikacjami po UPPP, jedno podaje,
że u 10% pacjentów wystąpiła obturacja dróg oddechowych, drugie zaś, że u 15% badanych po zabiegu wystąpiło masywne krwawienie. Krespi i wsp. [55] opublikował dane na temat skuteczności uvulopalatoplastyki wykonanej przy użyciu lasera (LAUP, laser assisted uvulopalatopharyngoplasty) u osób chrapiących, chorych
z UARS i OSAS. Zespół zwiększonego oporu w górnych
drogach oddechowych miało 42 spośród 423 pacjentów
poddanych zabiegowi, mimo że nie podano kryteriów diagnostycznych. W grupie pacjentów z UARS i łagodną postacią OSAS znacząca poprawa jakości snu wystąpiła
u 28%, zmniejszenie senności w ciągu dnia — u 24%. Niewielką poprawę jakości snu i objawów dziennych zauważyło odpowiednio 46% i 49% z tej grupy pacjentów. Czynniki te oceniano za pomocą kwestionariusza. Istotną statystycznie poprawę jakości snu, zmęczenia, poprawy koncentracji w ciagu dnia, zmniejszenia objawów nerwowo-
SEN
ści, obturacji nosa w czasie snu oraz subiektywnej duszności obserwowano u pacjentów z UARS i OSAS. Niestety, autorzy nie podają wyników PSG przed i po leczeniu
chirurgicznym wyłącznie w grupie pacjentów z zespołem
zwiększonego oporu podczas snu. Newman i wsp. [24]
opublikowali wyniki badania prospektywnego oceniającego skuteczność leczenia chirurgicznego chorych z rocznym wywiadem chrapania i zmęczenia w ciągu dnia. Do
badania włączono tylko pacjentów ze spadkiem Pes
< –10 cm H2O i AI > 5. Wszyscy badani wyrazili zgodę
na zabieg operacyjny pod postacią septoplastyki i/lub
zmniejszenia małżowin nosowych, LAUP, UPPP, przemieszczenia/poszerzenia szczęki i/lub żuchwy, przemieszczenia przyczepu mięśnia bródkowego-językowego,
miotomii mięśni gnykowych. Średnio (± OS) najniższa
wartość Pes przed leczeniem wynosiła –36,7 ± 16,2 cm
H2O; tylko u dwóch spośród wszystkich operowanych
wykonano PSG i pomiar Pes po zabiegu. Po leczeniu
wartość Pes wzrosła od –52 do –40 cm H2O oraz od
–30 do –17, nadal jednak nie są to wartości satysfakcjonujące (norma Pes ≥ 10 cm H2O). Autorzy donoszą również o wyraźnej poprawie z 12 ± 6,6 na 3,4 ± 1,9 objawów dziennych, ocenionych na podstawie uśrednionych
wyników Skali Epworth. Tak więc Newman i wsp. [24]
posłużyli się w swojej pracy bardziej specyficznymi i restrykcyjnymi kryteriami włączenia pacjentów, ale jest
to jednak zbyt mała grupa, by wyciągać ogólne wnioski
dotyczące UARS. Ci sami autorzy [1], nieco później opublikowali wyniki retrospektywnej oceny efektów leczenia chirurgicznego pacjentów z zaburzeniami oddychania podczas snu. Do leczenia chirurgicznego zakwalifikowano 25 spośród 299 pacjentów poradni przyszpitalnej.
U 11 chorych rozpoznano UARS (spadki Pes < –20 mm Hg,
AI < –10, ESS > 7) i wykonano LAUP. Poprawę
objawów dziennych zauważyło 81,8% tych pacjentów (średni wynik Skali Epworth zmienił się z 13,5 ± 4,4 na
8 ± 2,5. Niestety autorzy pracy nie przytaczają wyników
PSG po leczeniu chirurgicznym — grupa pacjentów jest zbyt
mała statystycznie.
Powell i wsp. [2] opublikowali wyniki radioablacji
podniebienia miękkiego. Wszyscy (n = 22) pacjenci chrapali i mieli łagodną postać zaburzeń oddychania podczas snu. U 14 osób rozpoznano UARS na podstawie
pomiaru Pes. Ból po leczeniu utrzymywał się do kilku
dni, występowały problemy z artykulacją wyrazów i połykaniem, a AI był większy niż przed zabiegiem. Poprawa wyników jakości snu, Skali Epworth, Pes nadir oraz
wycofanie się chrapania następowały po 10–12 tygodniach. Jednakże, w podgrupie pacjentów z UARS wzrost
wartości Pes wystąpił tylko u dwóch badanych, co utrudnia wyciąganie wniosków co do efektów tego typu leczenia w owym schorzeniu. Aby radioablacja stała się
terapią „pierwszego rzutu” w UARS potrzebne są zatem
badania na dużej grupie tychże pacjentów, potwierdzające skuteczność takiej terapii.
www.sen.viamedica.pl
53
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
Aparaty nazębne
Obecnie w leczeniu OSAS mamy do dyspozycji aparaty wysuwające żuchwę i podciągające język. Urządzenia te rodzą pewne nadzieje odnośnie terapii UARS, ponieważ pacjenci dość dobrze je tolerują; niestety mało jest
badań oceniających ich skuteczność. Loube i wsp. [56]
udokumentował dość dobrze przypadek 40-latka z UARS
leczonego z dobrym skutkiem w ten właśnie sposób. Pacjent zrezygnował po dwóch miesiącach z terapii CPAP
(przy 9 cm H2O) z powodu złego tolerowania. Badania PSG
poprzedzające i po dwóch tygodniach leczenia aparatem
nazębnym wykazały znaczną poprawę; spadek AI z 53 na
10/godz., spadek indeksu IUAR z 44 na 2/godz. oraz poprawę wartości Pes i jakości snu. Wyniki w Skali Epworth
również uległy poprawie z 17 na 6. Pacjent nie podawał
żadnych efektów niepożądanych stosowania aparatu. Jest
to zatem bardzo obiecujący sposób leczenia, który wymaga jednak potwierdzenia w badaniu w dużej grupie pacjentów z UARS.
ścia w zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu.
Niektórzy postulują, że klasyczne leczenie chirurgiczne
jest zbyt agresywne w odniesieniu do UARS. Co do jednego nie ma wątpliwości — leczenie UARS musi być przyczynowe — a więc indywidualne dla każdego pacjenta.
Chirurgia języczka [58] i osteogeneza dystrakcyjna [59]
są również pomocne w leczeniu wybranych pacjentów
z UARS. Aparaty ortodontyczne są skuteczne u dzieci
i nastolatków, natomiast ich zastosowanie u dorosłych
jest ograniczone ze względu na zakończony proces kostnienia szczęki i żuchwy. U dorosłych można naciąć żuchwę
i szczękę w linii pośrodkowej i wprowadzić wewnętrzne
dystraktory. U pacjentów z zaburzeniami oddychania podczas snu takie leczenie okazało się obiecujące [59, 60]. Ta
łączona terapia — chirurgiczna i ortodontyczna — jest
znacznie mniej traumatyczna niż tradycyjne chirurgiczne
poszerzanie szczęki i żuchwy. Jedynym minusem jest konieczność noszenia szyn przez około rok po zabiegu.
t Wnioski
Ostatnie badania
W badaniu randomizowanym, przeprowadzonym
u kobiet z UARS i bezsennością największą skuteczność
w łagodzeniu objawów dziennych (zmęczenia) miało leczenie chirurgiczne (zmniejszenie małżowin za pomocą
fal o częstotliwości radiowej lub resekcja podśluzówkowa) oraz terapia CPAP. Same metody behawioralne nie
przynosiły tak znacznej poprawy [34]. Krakow i wsp. [53]
donoszą, że zastosowanie CPAP już po jednej nocy zmniejszało ilość wybudzeń w EEG u pacjentów z przewlekłą
bezsennością i zaburzeniami oddychania podczas snu.
W badaniu retrospektywnym u małej grupy badanych wykazali oni poprawę jakości i ilości snu po zastosowaniu
terapii łączonej — terapii behawioralno-poznawczej oraz
CPAP. Aparaty nazębne mają także zastosowanie w UARS
[57]. U niektórych pacjentów wystarczającym leczeniem
jest septoplastyka i zmniejszenie przerośniętych małżowin nosowych dolnych (za pomocą RF [ablacja prądem
o częstotliwości radiowej]). Często mamy jednak do czynienia z nieprawidłowościami anatomicznymi w obrębie
podniebienia miękkiego, żuchwy czy szczęki. Zwlekanie
z leczeniem przyczynowym, gdy stykamy się z ewidentną
obturacją górnych dróg oddechowych, jak na przykład
zwężenie na poziomie górnych dróg oddechowych czy
wąska szczęka, może prowadzić do nasilenia się objawów
oraz rozwoju powikłań na przykład polineuropatii i przej-
54
Coraz więcej lekarzy diagnozuje UARS, mając świadomość jego oddmienności od OSAS. Zespół ten musi być
oczywiście lepiej poznany — nadal brakuje wystandaryzowanych kryteriów diagnostycznych, co z kolei uniemożliwia zbieranie danych epidemiologicznych. Nie znamy
więc skali problemu, który dotyczy tego zespołu. Na etapie diagnostyki mamy nadal wiele do zrobienia; być może
powstanie nowych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych sprawi, że będą one lepiej akceptowane przez pacjentów. Brakuje jasno zdefiniowanych kryteriów i ocen
końcowych leczenia, aby móc przeprowadzić prospektywne badanie oceniające skuteczność różnych metod leczniczych. Zwrócenie uwagi na objawy towarzyszące (np.
BMI w normie) jest niezwykle ważne, by nie przeoczyć
tego zespołu. Nierozpoznany we wczesnym etapie UARS
prowadzi do pogłębiania się objawów, a w dalszej konsekwencji do rozwoju OSAHS. Mając coraz większą wiedzę na temat oddychania podczas snu, a także coraz lepsze techniki pomiarowe wydaje się oczywiste, że „łagodne chrapanie” nie istnieje. Powinno się zwracać uwagę
na chrapanie nie tylko u dzieci, jak zaleca Amerykańska
Akademia Pediatrii [61], ale również u dorosłych, ponieważ w wielu przypadkach można mieć do czynienia
z UARS. Pamietając, że zapobieganie jest znacznie tańsze niż leczenie, powinno się częściej rozpoznawać i leczyć zespół zwiększonego oporu w drogach oddechowych.
www.sen.viamedica.pl
Mirosława Pietniczka-Załęska i wsp., Zespół wzmożonego oporu górnych dróg oddechowych
SEN
t Streszczenie
Zespół oporu górnych dróg oddechowych
Termin zespół oporu górnych dróg oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome) stworzono w celu scharakteryzowania pacjentów, którzy nie spełniali kryteriów zespołu obturacyjnych bezdechów podczas snu i z tego powodu pozostawali bez terapii. Nawet dziś, mimo że pierwsza wzmianka o UARS pochodzi z 1993 roku, większość pacjentów cierpiących
na to schorzenie pozostaje nie zdiagnozowana i nie leczona.
Zespół oporu górnych dróg oddechowych to zaburzenia oddychania podczas snu, do których zalicza się: zmęczenie w ciągu
dnia i/lub senność, zwiększony opór w górnych drogach oddechowych podczas snu, częste krótkotrwałe wybudzenia oraz
brak wyraźnej hipoksemii.
Jednak nadal istnieje wiele kontrowersji w odniesieniu do tego zaspołu. Niektórzy zaliczają UARS do szerokiego spektrum zaburzeń
oddychania podczas snu razem z łagodnym chrapaniem, obturacyjnymi niepełnymi bezdechami podczas snu (OSHS), obturacyjnymi bezdechami podczas snu (OSAS) i niedotlenieniem związanym z otyłością (hipoventilation syndrome).
Celem pracy było przedstawienie kliniki, różnych metod diagnostycznych oraz sposobów leczenia UARS w kontekście innych
zespołów zaburzeń oddychania podczas snu.
Sen 2008, 8 (1), 47–56
Słowa kluczowe: sen, zaburzenia oddychania, nadmierna senność w ciągu dnia, zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu, zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych, polisomnografia, uvulopalatofaryngoplastyka, test
wielokrotnej latencji snu, Skala Senności Epworth
t Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Utley D.S., Shin E.J., Clerk A.A. i wsp. A cost-effective and rational surgical approach to patients with snoring, upper airway resistance syndrome, or obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1997; 107: 726–734.
Powell N.B., Riley R.W., Troell R.J. i wsp. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing. Chest 1998; 113: 1163–1174.
Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A. i wsp. A cause of daytime
sleepiness: the upper airway resistance syndrome. Chest 1993;
104: 781–787.
Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A. i wsp. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15 (supl. 6): S13–S16.
Guilleminault C., Winkle R., Korobkin R. i wsp. Children and
nocturnal snoring: evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functioning. Eur. J. Pediatr. 1982;
139: 165–171.
Lugaresi E., Mondini S., Zucconi M. i wsp. Staging of heavy snorers' disease: a proposal. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1983;
19: 590–594.
Stoohs R., Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome or
abnormal upper airway resistance during sleep? J. Clin. Neurophysiol. 1990; 7: 83–92.
Hoffstein V., Mateika J.H., Mateika S. Snoring and sleep architecture. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143: 92–96.
Guilleminault C., Stoohs R., Duncan S. Snoring (I). Daytime sleepiness in regular heavy snorers. Chest 1991; 99: 40–48.
Braver H.M., Block A.J. Effect of nasal spray, positional therapy,
and the combination thereof in the asymptomatic snorer. Sleep
1994; 176: 516–521.
Woodson B.T. Upper airway resistance syndrome after uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996; 114: 457–461.
Friberg D., Ansved T., Borg K. i wsp. Histological indications of
a progressive snorers disease in an upper airway muscle. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 586–593.
Strollo P.J. Jr, Sanders M.H. Significance and treatment of nonapneic snoring. Sleep 1993; 16: 403–408.
14. Philip P., Stoohs R., Guilleminault C. Sleep fragmentation in normals: a model for sleepiness associated with upper airway resistance syndrome. Sleep 1994; 17: 242–247.
15. Martin S.E., Engleman H.M., Douglas N.J. The effect of sleep fragmentation on daytime function. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
1996: 153: 1328–1332.
16. Stoohs R., Guilleminault C. Snoring during NREM sleep: respiratory timing, esophageal pressure, and EEG arousal. Respir. Physiol. 1991; 85: 151–167.
17. Gleeson K., Zwillich C.W., White D.P. The influence of increasing ventilatory effort on arousal from sleep. Am. Rev. Respir.
Dis. 1990; 142: 295–300.
18. Berry R.B., Light R.W. Effect of hyperoxia on the arousal response
to airway occlusion during sleep in normal subjects. Am. Rev.
Respir. Dis. 1992; 146: 330–334.
19. Berry R.B., Gleeson K. Respiratory arousal from sleep: mechanisms and significance. Sleep 1997; 20: 654–675.
20. Basner R., Ringler E.J., Garpestad E. i wsp. Upper airway anesthesia delays arousal from airway occlusion induced during human
NREM sleep. J. Appl. Physiol. 1992; 73: 642–648.
21. Berry R.B., McNellis M.I., Kouchi K. i wsp. Upper airway anesthesia reduces phasic genioglossus activity during sleep apnea.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 127–132.
22. Berg S., Nash S., Cole P. i wsp. Arousals and nocturnal respiration
in symptomatic snorers and nonsnorers. Sleep 1997; 20: 1157–1161.
23. Lofaso F., Goldenberg F., d'Ortho M.P. i wsp. Arterial blood pressure response to transient arousals from NREM sleep in nonapneic snorers with sleep fragmentation. Chest 1998; 113: 985–991.
24. Newman J.P., Clerk A.A., Moore M. i wsp. Recognition and surgical management of the upper airway resistance syndrome. Laryngoscope 1996; 106: 1089–1093.
25. Chartrand D.A., Jodoin C., Couture J. Measurement of pleural pressure with oesophageal catheter-tip micromanometer in anaesthetized humans. Can. J. Anaesth. 1991; 38: 518–521.
26. Chervin R.D., Aldrich M.S. Effects of esophageal pressure monitoring on sleep architecture. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997;
156: 881–885.
27. Hosselet J.J., Norman R.G., Ayappa I. i wsp. Detection of flow
limitation with a nasal cannula/pressure transducer system. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1461–1467.
www.sen.viamedica.pl
55
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
28. Epstein M.D., Chicoine S.A., Hanumara R.C. Detection of upper
airway resistance syndrome using a nasal cannula/pressure transducer. Chest 2000; 117: 1073–1077.
29. Serebrisky D., Cordero R., Mandeli J. i wsp. Assessment of inspiratory flow limitation in children with sleep-disordered breathing
by a nasal cannula pressure transducer system. Pediatr. Pulmonol. 2002; 33: 380–387.
30. Guilleminault C., Poyares D., Palombini L. i wsp.Variability of
respiratory effort in relationship with sleep stages in normal controls and upper airway resistance syndrome patients. Sleep Med.
2001; 2: 397–406.
31. Black J., Guilleminault C., Colrain I. i wsp. Upper airway resistance syndrome: central EEG power and changes in breathing effort.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 406–411.
32. Stoohs R.A., Blum H.C., Knaack L. i wsp. Non-invasive estimation of esophageal pressure based on intercostal EMG monitoring. IEEE J. 2004; in press.
33. Nanba S., Ohsaki R., Shiomi T. Apparatus and method for electronically predicting pleural pressure from pulse wave signals.
United States Patent Application Publication 2002; US2002/
/0143261 A1.
34. Guilleminault C., Bassiri A. Clinical features and evaluation of
obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the upper airway resistance syndrome. In Principles and Practice of Sleep
Medicine. Edn 4. Edited by Kriger MH, Roth T, Dement WC. Philadelphia: WB Saunders; 2004.
35. Guilleminault C., Palombini L., Poyares D. i wsp. Chronic insomnia, post menopausal women, and SDB, part 2: comparison of
non drug treatment trials in normal breathing and UARS post
menopausal women complaining of insomnia. J. Psychosom. Res.
2002; 53: 617–623.
36. Gold A.R., Dipalo F., Gold M.S. i wsp. The symptoms and signs of
upper airway resistance syndrome: a link to the functional somatic syndromes. Chest 2003; 123: 87–95.
37. Lewin D.S., Pinto M.D. Sleep disorders and ADHD: shared and
common phenotypes. Sleep 2004; 27: 188–189.
38. Guilleminault C., Faul J.L., Stoohs R. Sleep-disordered breathing and
hypotension. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001; 164: 1242–1247.
39. Guilleminault C., Khramtsov A., Stoohs R.A. i wsp. Abnormal blood
pressure in prepubertal children with sleep-disordered breathing.
Pediatr. Res. 2004; 55: 76–84.
40. Peppard P.E., Young T., Palta M. i wsp. Prospective study of the
association between sleep-disordered breathing and hypertension.
N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1378–1384.
41. Guerrero M., Lepler L., Kristo D. The upper airway resistance syndrome masquerading as nocturnal asthma and successfully treated with an oral appliance. Sleep Breath 2001; 5: 93–96.
42. Drinnan M.J., Murray A., Griffiths C.J. i wsp. Interobserver variability in recognizing arousal in respiratory sleep disorders. Am.
J. Respir. Crit. Care. Med. 1998; 158: 358–362.
43. Mathur R., Douglas N.J. Frequency of EEG arousals from nocturnal sleep in normal subjects. Sleep 1995; 18: 330–333.
44. Ruhle K.H., Schlenker E., Randerarh W. Upper airway resistance
syndrome. Respiration 1997; 64 (supl. 1): 29–34.
56
45. O'Malley E.B., Walsleben J.A., Norman R.G. i wsp. Detection of
unappreciated respiratory-related EEG arousals [abstract]. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: A568.
46. Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association:
EEG arousals: scoring rules and examples: a preliminary report
from the Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep
Disorders Association. Sleep 1992; 15: 173–184.
47. Guilleminault C., Kim Y.D., Chowdhuri S. i wsp. Sleep and daytime sleepiness in upper airway resistance syndrome compared
to obstructive sleep apnea syndrome. Eur. Respir. J. 2001; 17: 110.
48. Poyares D., Guilleminault C., Rosa A., i wsp. Arousal, EEG spectral power and pulse transit time in UARS and mild OSAS subjects. Clin. Neurophysiol. 2002; 113: 1598–1606.
49. Chervin R.D., Burns J.W., Subotic N.S. i wsp. Correlates of respiratory cycle-related EEG changes in children with sleep-disordered breathing. Sleep 2004; 27: 116–121
50. Guilleminault C., Stoohs R., Shiomi T. i wsp. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring, and borderline hypertension. Chest 1996 109: 901–908.
51. Krieger J., Kurtz D., Petiau C. i wsp. Long-term compliance with
CPAP therapy in obstructive sleep apnea and in snorers. Sleep
1996; 19: S136–S143.
52. Rauscher H., Formanek D., Zwick H. Nasal continuous positive
airway pressure for nonapneic snoring? Chest 1995; 107: 58–61.
53. Krakow B., Melendrez D., Lee S.A. i wsp. Refractory insomnia
and sleep disordered breathing: a pilot study. Sleep Breath 2004;
8: 15–29.
54. Pepin J.L., Veale D., Mayer P. i wsp. Critical analysis of the results
of surgery in the treatment of snoring, upper airway resistance
syndrome (UARS), and obstructive sleep apnea (OSA). Sleep 1996;
19 (supl. 9): S90–S100.
55. Krespi Y.P., Keidar A., Khosh M.M. i wsp. The efficacy of laserassisted uvulopalatoplasty in the management of obstructive sleep apnea and upper airway resistance syndrome. Otolaryngol.
Head Neck Surg. 1994; 6: 235–243.
56. Loube D.I., Andrada T., Shanmagum N. i wsp. Successful treatment of upper airway resistance syndrome with an oral appliance. Sleep and Breathing 1998; 2: 98101.
57. Yoshida K. Oral device therapy for the upper airway resistance
syndrome patient. J. Prodthet. Dent. 2002; 87: 427–430.
58. Powell N., Riley R., Guilleminault C. i wsp. A reversible uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19:
593–599.
59. Pirelli P., Saponara M., Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep
2004; 27: 761–766.
60. Guilleminault C., Li K.K. Maxillomandibular expansion for the
treatment of sleep-disordered breathing: preliminary result. Laryngoscope 2004; 114: 893–896.
61. Section on Pediatric Pulmonology: Subcommittee on Obstructive
Sleep Apnea Syndrome, American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood
obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704–712.
www.sen.viamedica.pl