Zał. B Data przeglądu technicznego……………………… Nazwa

Zał. B
Data przeglądu technicznego………………………
Nazwa firmy
PROTOKÓŁ NR………….
PROTOKÓŁ BADANIA INSTALACJI GAZOWEJ
- MIESZKANIA/LOKALU UŻYTKOWEGO
Zgodnie z art.62 ustawy Prawo Budowlane Dz.U.nr.89, poz.414 z późn. zmianami
Adres ……………………………………………………………………………………………………………...
Właściciel/użytkownik lokalu ……………………………………………………………………………………..
-
Rodzaj używanego gazu: sieciowy - propan-butan
Lokalizacja gazomierza: klatka schodowa – przedpokój j- kuchnia - wc
Ocena stanu technicznego gazomierza:
szczelnynieszczelny
Ocena szczelności połączeń z gazomierzem:
szczelne -nieszczelne
Ocena stanu zaworów gazowych: dobry - zły
Ocena przewodów instalacji gazowej w mieszkaniu: szczelne – nieszczelne -skręcane- spawanelutowane- zagniatane
Ocena odbiorników gazu:
- Kuchnia gazowa: szczelna -nieszczelna
- Terma: szczelna -nieszczelna
- Junkers: szczelny -nieszczelny
- Kocioł c.o/c.w.u: szczelny-nieszczelny
Ze względu na zagrożenie zdrowia i życia mieszkańców zamknięto dopływ gazu:
Do całego mieszkania - kuchni gazowej- pieca gazowego
…………………………
Uwaga! Do czasu usunięcia wad lub wymiany w/w urządzeń na nowe zabrania się otwierania zamkniętego
zaworu gazowego oraz korzystania z wyłączonych urządzeń.
8. Wentylacja pomieszczeń z odbiornikami gazu- kratka wentylacyjna: jest – brak -okap-zakryta
9. Odprowadzenie spalin z GGWP: jest-brak
10. Odprowadzenie spalin z kotła c.o/c.w.u: jest - brak
Uwagi i zalecenia pokontrolne:
Użytkownik lokalu: …………………………………………………………………………………………………
Zarządca/właściciel budynku:……………………………………………………………………………………….
Dostawca gazu:……………………………………………………………………………………………………..
Stosownie do obowiązujących zasad naprawy lub wymiany wskazanych urządzeń gazowych użytkownik lokalu
winien dokonać w terminie 4 tygodni od daty stwierdzenia usterki. Po usunięciu usterki użytkownik dostarcza
zarządcy protokół z tej czynności podpisany przez osobę posiadającą wymagane uprawnienia (czytelny podpis i
pieczątka z numerem uprawnień). Wymianę gazomierza lokator zgłasza do pogotowia gazowego.
Instalacja w lokalu przyjęta do dalszej eksploatacji:
TAK- NIE-WARUNKOWO
Imię i nazwisko kontrolującego……………………………..
Podpis użytkownika lokalu………………………..
Podpis wykonawcy………………………
UZUPEŁNIENIE PROTOKOŁU:
Należy wykonać następujące roboty na instalacji gazowej :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………....................................
……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....................................
9. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
Powyższe roboty zostały wykonane, po ich wykonaniu instalacja gazowa w mieszkaniu jest szczelna i może
być dalej eksploatowana.
…………………………………………
podpis oraz pieczątka montera
……………………………………
podpis najemcy/lokatora
Data przeglądu technicznego………………………
Nazwa firmy
PROTOKÓŁ NR………….
PROTOKÓŁ BADANIA INSTALACJI GAZOWEJ
- BUDYNEK WIELORODZINNY
Zgodnie z art.62 ustawy Prawo Budowlane Dz.U.nr.89, poz.414 z późn. zmianami
Adres ……………………………………………………………………………………………………………...
Właściciel/użytkownik budynku …………………………………………………………………………………
1.
Liczba klatek schodowych w budynku
……………………….
2.
Liczba mieszkań i lokali użytkowych
……………………….
3.
Lokalizacja przyłącza do b budynku - zawór główny:
4.
Lokalizacja gazomierzy: w mieszkaniach - na klatce schodowej
5.
Ocena stanu zaworów gazowych: dobry - zły
6.
Liczba pionów instalacji gazowej: …………………………….
7.
Lokalizacja pionów: ……………………………………
8.
Sposób wykonania pionów instalacji gazowej: spawane- skręcane
9.
Ocena pionów instalacji gazowej: malowane – nie malowane -skorodowane
piwnica – na zew. ścianie budynku
10. Ocena poziomów instalacji gazowej: malowane – nie malowane – skorodowane
11. Szczelności instalacji: szczelna - nieszczelna
Uwagi i zalecenia pokontrolne:
Zarządca / właściciel budynku ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dostawca gazu: …………………………………………………………………………………………………….
…..…………………………………………………………………………………………………………………..
Użytkownik lokalu:……………………………………………………………………………................................
Instalacja została dopuszczona do dalszej eksploatacji:
TAK – NIE - WARUNKOWO
Podpis wykonawcy………………………
UZUPEŁNIENIE PROTOKOŁU:
Należy wykonać następujące roboty na instalacji gazowej ( poziom i piony ) :
1.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………....................................
……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...................................
9. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
Powyższe roboty zostały wykonane, po ich wykonaniu instalacja gazowa poziom, piony jest szczelna
i może być dalej eksploatowana.
…………………………………………
podpis oraz pieczątka montera
………………………………….
potwierdzam wykonanie robót
Chorzów dn. ………………………
……………………………………………..
( Imię Nazwisko najemcy )
……………………………………………..
……………………………………………..
( adres )
P O L E C E N I E NR ………………
1. W trakcie rocznego przeglądu instalacji gazowej zgodnie z art. 62 Prawa
Budowlanego w zajmowanym przez Pana / Panią mieszkaniu stwierdzono :
a. niesprawność urządzeń gazowych tj. :
- nieszczelność kuchenki 4-palnikowej
- nieszczelność pieca wieloczerpalnego
b. inne niesprawności tj. : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
2. Do niesprawnych urządzeń gazowych odcięto dopływ gazu.
3. Stosownie do postanowień art.. 6b Dz. U. 01.71.733 z dnia 10.07.2001 Ustawy
o ochronie praw lokatorów najemca zobowiązany jest do :
- usunąć niesprawność urządzeń w terminie do dnia ………………………………………………………
- powiadomić załączonym oświadczeniem BOM …………………………………………….. o usunięciu
niesprawności urządzeń
- usunąć inne niesprawności tj. : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………. w terminie do dnia ……………………………………
Przyjmuję do wiadomości :
…………………………………
podpis najemcy
Załączniki :
Oświadczenie do potwierdzenia
Po wykonaniu w/w zaleceń przez
Osobę uprawnioną do takowych prac.
Kopia :
- BOM ………………………………
…………………………………
Pieczątka i podpis
Chorzów dn. ………………………
OŚWIADCZENIE.
W związku z Poleceniem Nr ………………………… adres : ………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
Informuje się, że dokonano naprawy urządzeń / nia na gaz …………………………………………………...
W/w urządzenie / a po dokonanej naprawie jest / są sprawne i można eksploatować.
……………………………........................
Pieczątka i podpis osoby uprawnionej