wpływ probiotyków na zmiany zapalne błony

Nowiny Lekarskie 2007, 76, 3, 209-214
TOMASZ BANASIEWICZ, *MARCIN GROCHOWALSKI, RYSZARD MARCINIAK, *PIOTR KROKOWICZ,
**PRZEMYSŁAW MAJEWSKI, JACEK PASZKOWSKI, **ELŻBIETA KACZMAREK, MICHAŁ DREWS
WPŁYW PROBIOTYKÓW
NA ZMIANY ZAPALNE BŁONY ŚLUZOWEJ ZBIORNIKÓW JELITOWYCH
THE INFLUENCE OF PROBIOTICS ON THE POUCH MUCOSA INFLAMMATION
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej
Kierownik: prof. dr hab. Michał Drews
*Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Kierownik: prof. dr hab. Piotr Krokowicz
**Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej
Kierownik: prof. dr hab. Przemysław Majewski
Streszczenie
Wstęp. Zapalenie zbiornika jelitowego (pouchitis) występuje u 5–70% pacjentów po przebytej proktokolektomii odtwórczej. Wśród metod
leczenia wymienia się normalizację flory bakteryjnej.
Cel pracy. W badaniu oceniano wpływ doustnych preparatów probiotyków na zapalenie błony śluzowej zbiornika u pacjentów po proktokolektomii
odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Materiał i metoda. Badania wykonano u 8 pacjentów z grupy badanej i 8 z grupy kontrolnej. Stwierdzono dobrą tolerancję leku oraz brak skutków
ubocznych.
Wyniki. Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie częstości wypróżnień w grupie chorych otrzymujących Trilac w porównaniu
z grupą otrzymująca placebo. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w aktywności procesu zapalnego zbiornika jelitowego między
grupami chorych otrzymującymi placebo i Trilac.
Wnioski. Stosowanie probiotyków w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych powinno być zalecane jako postępowanie
wspomagające leczenie farmakologiczne
SŁOWA KLUCZOWE: nieswoiste zapalenia jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, probiotyki, zapalenie zbiornika jelitowego,
proktokolektomia odtwórcza.
Summary
Introduction. Pouchitis – non specific inflammation of the intestinal pouch mucosa – is observed in 5–70% patients who underwent restorative
proctocolectomy. One of the potential anti-inflammatory drugs are probiotics.
Aim of the study. The aim was to estimate the role of probiotics in the pouch mucosa inflammation in patients with ulcerative colitis.
Material and methods. The studies were performed on 8 patients with p.o. administration of probiotic (Trilac) and 8 from placebo group.
Results. No side-effects and good tolerance of Trilac was observed. A statistically significant decrease of bowel openings per day was observed in
the group intaking Trilac, no significant differences of pouchitis process activity were detected.
Conclusions. Probiotics can be used as a support of the pharmacological treatment of the pouch mucosa inflammation.
KEY WORDS: inflammatory nowel diseases, ulcerative colitis, probiotics, pouchitis, restorative proctocolectomy.
Wprowadzenie
Zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego (pouchitis;
zbiornik – ang.: pouch) jest jednym z częstszych powikłań
proktokolektomii odtwórczej, czyli zabiegu polegającego na
usunięciu całego jelita grubego z pozostawieniem zwieraczy,
wytworzeniu zbiornika jelitowego i zespoleniu go z kanałem
odbytu (ryc. 1.) [1]. Operacje tego typu wykonuje się
najczęściej u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita
grubego oraz zespołami polipowatości rodzinnych jelita
grubego [2]. Pionierami tego typu leczenia byli Parks i
Nicholls, wykonując w roku 1978 proktokolektomię z
mukosektomią i zbiornikiem jelitowym w kształcie litery
„S” [3]. Zbiornik w kształcie litery „J” (ryc. 2) wprowadził
Utsunomiya w roku 1980 i jest to obecnie najczęściej
wykonywany i powszechnie akceptowany typ zbiornika
jelitowego [4].
Do charakterystycznych, aczkolwiek nieswoistych,
objawów klinicznych zapalenia zbiornika jelitowego należą
bóle brzucha, zwłaszcza przy wypróżnieniu, luźne stolce z
domieszką śluzu i krwi, niemożność wstrzymania stolca,
podwyższona ciepłota ciała oraz biegunka, która szybko
doprowadzić może do ciężkiego odwodnienia [5]. Zapalenia
o ciężkim przebiegu, przewlekłe lub nieprawidłowo leczone
doprowadzić mogą do wyniszczenia chorego. Wśród
objawów ogólnych towarzyszących pouchitis, zwłaszcza
u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego, wymienia się także zapalenie
stawów oraz zmiany skórne [1, 6]. Zapalenie zbiornika
jelitowego występuje częściej u chorych operowanych z po-
210
Tomasz
Przemysław
Banasiewicz
Lisiński i inni
wodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego niż
polipowatości rodzinnych. Podawana w literaturze częstość
występowania mieści się w bardzo szerokich granicach
5–70% [1] a rozbieżność ta w dużej mierze wynika z
przyjętych w danym ośrodku kryteriów rozpoznania
zapalenia błony śluzowej zbiornika [7]. Jedną z najczęściej
obecnie stosowanych dla rozpoznania i oceniania stopnia
ciężkości zapalenia skal jest zmodyfikowana skala PDAI/
Pouchitis Disease Activity Index/, przedstawiona przez
zespół Mayo Clinic w roku 1994 (8). Skala ta, używana
również w naszej Klinice opiera się na łącznej ocenie
cech klinicznych, endoskopowych i histologicznych (tzw.
indeksu histologicznego Moskowitza). Cechy kliniczne to:
bóle brzucha, ilość stolcy ≥ 2 stolce/dzień, temperatura ciała
≥ 37,8ºC, krwawienie. Oceniane cechy endoskopowe to
krwawienie kontaktowe, wydzielina, obrzęk błony śluzowej,
nadżerki, brak siatki naczyniowej, ziarnina. Każdej z tych
cech przyporządkowany jest jeden punkt. W badaniu
histologicznym w przypadku zapaleń ostrych ocenia się
obecność nacieku zapalnego (mały – 1 pkt, średni + ropnie
w kryptach – 2 pkt, ciężki + ropnie w kryptach – 3 pkt),
obecność owrzodzeń (< 25% pola widzenia – 1 pkt, 25–50%
– 2 pkt, > 50% – 3 pkt), w przypadku zapaleń przewlekłych
oceniany jest naciek zapalny (mały – 1, średni – 2, ciężki – 3)
oraz zanik kosmyków (częściowy – 1, prawie całkowity – 2,
całkowity – 3). Ostateczna ocena opiera się na zsumowaniu
wszystkich punktów, zapalenie rozpoznajemy, gdy suma
punktów ≥ 7. Skala PDAI przedstawiona została w tabeli 1.
intestinal „J” pouch from small intestine (I, II) connected with anus
and temporary loop-ileostomy.
Ryc. 2. Zbiornik typu „J”, wprowadzony w 1980 przez Utsunomiya,
najczęściej wytwarzany typ zbiornika jelitowego. Widoczne
zespolenie z kanałem odbytu, na schemacie zaznaczono szew
ręczny, obecnie zespolenie wykonywane jest zazwyczaj z użyciem
szwu mechanicznego (technika staplerowa).
Fig. 2. Intestinal „J” pouch, performed as a first by Utsunomiya
1980, the most common type of intestinal pouch. Ileo-anal anastomosis, on the picture done by hand-sew, now the most common using with stapler technique.
Tab. 1. Skala oceny aktywności zapalnej w zbiorniku jelitowym
– PDAI (pouchitis disease activity index)
Table 1. Pouchitis activity score – PDAI (pouchitis disease activity index)
Kryteria
Ryc. 1. Proktokolektomia odtwórcza, stan po usunięciu jelita grubego, widoczny zbiornik jelitowy typu „J” wytworzony z pętli
jelitowej (I, II) zespolony z kanałem odbytu oraz czasową ileostomię
pętlową.
Fig. 1. Restorative proctocolectomy, condition after colon resection,
Kryteria kliniczne
Częstość oddawania stolca na dobę
– jak zwykle
– 1–2 stolców na dobę więcej
– 3 lub więcej stolców na dobę
Krwawienie ze zbiornika
– brak lub rzadko
– obecne codziennie
Nagłe parcie na stolec i/lub bóle brzucha
– brak
– czasami
– często
Gorączka (temp > 37,8°C)
– brak
– obecna
Kryteria endoskopowe
– obrzęk błony śluzowej zbiornika
– ziarnina
– krwawienie kontaktowe
– brak siatki naczyniowej
– wysięk/wydzielina
– owrzodzenia
Kryteria histologiczne (skala Moskowitza)
Liczba punktów
0-6
0
1
2
0
1
0
1
2
0
1
0–6
1
1
1
1
1
1
0–6
Deficyty Wpływ
funkcji probiotyków
ruchowych u na
chorych
zmiany
pozapalne
urazie rdzenia
błony śluzowej
kręgowego
zbiorników
w częścijelitowych
szyjnej kręgosłupa
Etiologia zapalenia błony śluzowej zbiornika
jelitowego nie jest nadal jednoznacznie wyjaśniona.
Czynniki wywołujące zapalenie zbiornika możemy
podzielić na pierwotne i wtórne [9]. Najczęściej
wymieniane czynniki pierwotne zapalenia to zastój treści
jelitowej, zaburzający skład flory bakteryjnej (stosunek
bakterii tlenowych do beztlenowych), zaburzenie
metabolizmu kwasów żółciowych przez patogenną
florę jelitową (z pierwotnych kwasów żółciowych
powstają wtórne, nie wchłaniające się i uszkadzające
błonę śluzową), spadek ilości krótkołańcuchowych
kwasów
tłuszczowych
(np.
masłowego),
pełniących funkcje energetyczne, wolne rodniki
i nadprodukcja tlenku azotu (wyzwalanie kaskady
zapalnej). Wielu zwolenników ma teoria, iż zapalenie
błony śluzowej zbiornika ma podłoże autoimmunologiczne
i jest niejako remanifestacją wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego. Potwierdzać ten fakt może znacznie
częstsze występowanie zapaleń błony śluzowej jelita
zbiornika jelitowego u chorych operowanych z powodu
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z drugiej jednak
strony obecność tego typu zapaleń u chorych z zespołami
polipowatości rodzinnych sugeruje bardziej złożone tło
zmian zapalnych. Czynniki wtórne – następstwa a niekiedy
powikłania działań chirurgicznych – to najczęściej
niedokrwienie, długa ślepa pętla na końcu zbiornika,
odczyn zapalny w otoczeniu zbiornika, pozostawiony
duży mankiet zmienionej chorobowo błony śluzowej
odbytnicy lub zwężenie zespolenia powodujące zastój
treści jelitowej w zbiorniku i możliwość nadmiernego
namnażania patogennej flory jelitowej [1]. Coraz częściej podkreślana teza o etiologii bakteryjnej zapaleń [10,
11, 12] potwierdzana jest empirycznie dużą skutecznością
terapii antybiotykowej, najczęściej z użyciem
metronidazolu i ciprofloksacyny [13].
Konieczność normalizacji flory bakteryjnej zbiornika
jelitowego, eliminacji szczepów patogennych oraz
stymulacja wzrostu bakterii saprofitycznych sugeruje
potencjalną przydatność probiotyków w leczeniu zapaleń
błony śluzowej zbiorników jelitowych. Probiotyki to
preparaty lub produkty zawierające określone, zazwyczaj
wysokie, ilości ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów,
które wpływają poprzez implantację lub kolonizację na
mikroflorę określonego obszaru organizmu gospodarza
i dzięki temu wywierają korzystny efekt zdrowotny [11].
Coraz częściej sugerowana jest celowość wprowadzenia
probiotyków, jako monoterapii lub elementu terapii złożonych, w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników
jelitowych.
Celem badania była ocena wpływu preparatu
probiotycznego Trilac zastosowanego w wysokich
dawkach (6 kapsułek/dzień) na zapalenie błony śluzowej
zbiornika u pacjentów po proktokolektomii odtwórczej z
powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
211
Materiał i metoda
Badania przeprowadzono u 16 pacjentów, operowanych
w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Endokrynologicznej AM w Poznaniu w latach 1990–2005
i u których wykonano proktokolektomię odtwórczą z
powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W skład
badanej grupy wchodziło 8 mężczyzn i 8 kobiet w wieku
od 18 do 72 lat, (śr. 43,19 lat). Pacjenci zostali podzieleni
na dwie grupy – grupę badaną (n = 8) i grupę kontrolną
(n = 8). Wszyscy pacjenci otrzymywali identycznie
wyglądające preparaty placebo oraz probiotyk – Trilac.
Trilac to zarejestrowana w Polsce substancja lecznicza,
każda kapsułka zawiera 0,6 x 109 liofilizowanych pałeczek
Lactobacillus acidophilus, 0,4 x 109 liofilizowanych
pałeczek Lactobacillus delbruecki subsp. Bulgaricus, 0,6 x
109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus bifidus. Pacjenci
przyjmowali preparat Trilac lub placebo w dawce 3 x 2
kapsułki przez 30 dni i 2 x 1 kapsułka przez następne 30
dni. Ocena zapalenia zbiornika opierała się na kryteriach
skali PDAI (pouchitis disease activity index), wykorzystując
czynniki endoskopowe, kliniczne i histopatologiczne
– tabela 1. Każdy pacjent był oceniany 4 razy w przeciągu
3 miesięcy. Badanie pierwsze (wstępne) wykonano w
obu grupach przed przyjmowaniem leków. Badanie
drugie wykonano po miesięcznym okresie przyjmowania
preparatów – 6 kapsułek na dobę. Badanie trzecie wykonano
po kolejnym miesięcznym okresie przyjmowania preparatów
– 2 kapsułki na dobę. Badanie czwarte (ostatnie) wykonano
po następnym miesięcznym okresie bez przyjmowania
preparatów. Analiza statystyczna zebranych danych
przeprowadzona została testem Manna-Whitneya oraz
potwierdzona testem Wilkoxona.
Wyniki
W badaniu wstępnym średnia ilość oddawanych
stolców na dobę (s/d1 śr.) wynosiła w grupie badanej i
grupie kontrolnej odpowiednio 10,8 (SD 3,5; mediana
11,0) i 6,1 (SD 0,8; mediana 6,0). Średni PDAI (pouchitis
disease activity index) (pdai1 śr.)wynosił w grupie badanej
i grupie kontrolnej odpowiednio 6,4 (SD 1,6; mediana
6,0) i 6,1 (SD 1,7; mediana 6,5).
W badaniu drugim przeprowadzonym po doustnym
przyjmowaniu 6 kapsułek na dobę przez 30 dni preparatu
Trilac średnia częstość oddawanego stolca na dobę (s/
d2 śr.) w grupie badanej i grupie kontrolnej wynosiła
odpowiednio 8,9 (SD 2,4; mediana 8,5) i 7,0 (SD 2,4;
mediana 6,0). Średni PDAI (pdai2 śr.)w badaniu drugim
dla grupy badanej i grupy kontrolnej wynosił odpowiednio
5,6 (SD 1,5; mediana 5,0) i 5,9 (SD 1,1; mediana 6,0).
Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie
się średniej częstości oddawanego stolca na dobę w grupie badanej sd1-sd2 śr = 1,9 (SD 1,7; mediana 2,5; p < 0,02).
W grupie kontrolnej sd1-sd2 śr. = -0,9 (SD 1,9 mediana
0,0).
Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w
212
Tomasz Banasiewicz i inni
aktywności procesu zapalnego zbiornika jelitowego
ocenianej przy użyciu skali PDAI między grupami chorych
otrzymującymi Trilac i placebo. W grupie badanej pdai1pdai2 śr. = 0,75 (SD 0,89; mediana 1,0; ns). W grupie
kontrolnej pdai1-pdai2 = 0,25 (SD 1,4; mediana 0,5).
Wbadaniu trzecim przeprowadzonym po przyjmowaniu
przez badanych 2 kapsułek na dobę preparatu Trilac lub
placebo średnia częstość oddawanego stolca na dobę
(s/d3 śr.) w grupie badanej i grupie kontrolnej wynosiła
odpowiednio 8,9 (SD 2,9; mediana 8,0) i 7,4 (SD 2,4;
mediana 7,0).
Stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie się
średniej częstości oddawanego stolca w stosunku do badania
wstępnego badanych w grupie otrzymującej preparat Trilac
s/d1-s/d3 śr. = 1,9 (SD 1,8; mediana 1,5) p < 0,01; dla grupy
kontrolnej s/d1-sd3 śr. = -1,25 (SD 2,1; mediana -0,5)
Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w średniej
częstości oddawanego stolca na dobę między badaniem
drugim i trzecim (s/d2-s/d3) w obu grupach.
W grupie badanej s/d2-s/d3 = 0,0 (SD 1,5; mediana
0,0 ns). W grupie kontrolnej s/d2-s/d3 = -0,4 (SD 1,2;
mediana -0,5). W trakcie badania nie zarejestrowano
również działań niepożądanych w badanej grupie
otrzymującej preparat Trilac oraz w grupie kontrolnej
otrzymującej placebo.
Zestawienie wyników przedstawiono w tabeli 2. i 3.
Tab. 2. Wyniki – częstość oddawania stolca u chorych leczonych
probiotykiem
Table 2. Results – stool frequency at the patients treated with
probiotic
s/d1 śr. s/d2 śr. s/d3 śr. s/d4 śr.
s/d1-s/
d2 śr.
s/d1-s/
d3 śr.
Grupa
badana
(N)
10,8
8,9
8,9
9,3
1,9
1,9
SD
3,5
2,4
2,9
3,2
1,7
1.8
Grupa
kontrolna
(N)
6,1
7,0
7,4
6,4
-0,9
-1.25
SD
0,8
2,4
2,4
1,6
1,9
2,1
ns
ns
< 0,04
< 0,02
< 0,01
P – value < 0,01
s/d1-4 śr. – średnia częstość oddawanego stolca w badaniu 1–4
s/d1-s/d2 śr. – różnica średniej częstości oddawania stolca pomiędzy
badaniem 1 i 2
s/d1-s/d3 śr. – różnica średniej częstości oddawania stolca pomiędzy
badaniem 1 i 3
Tab. 3. Wyniki – nasilenie procesu zapalnego (PDAI) u chorych
leczonych probiotykiem
Table 3. Results – activity of the pouchitis (PDAI) at the patients
treated with probiotic
PDAI1 śr. PDAI2 śr. PDAI3 śr. PDAI4 śr.
PDAI1PDAI2 śr.
G r u p a
badana
(N)
6,4
5,2
5,9
6,0
0,75
SD
1,6
1,5
1,5
1,5
0,89
G r u p a
kontrolna
(N)
6,1
5,9
5,6
6,0
0,25
SD
1,7
1,1
2,3
1,9
1,04
P – value
ns
ns
ns
ns
ns
cd. tab. 3.
PDAI1-4 śr. – średni wynik w skali PDAI w badaniach 1–4
PDAI1-PDAI2 śr. – róznica między średnim PDAI w badaniu wstępnym
i drugim
Dyskusja
Wpływ probiotyków na zapalenie zbiornika
jelitowego jest przedmiotem licznych badań klinicznych i
doświadczalnych. Zdecydowana większość autorów opiera
się w badaniach na preparacie VSL#3, zawierającym w
jednej dawce 450 bilionów bakterii 8 różnych szczepów:
Bifidobacterium breve, longum, infantis, Lactobacillus
acidophilus, plantarum, paracasei, bulgaricus, Streptococus
thermophilus. VSL#3 jest preparatem złożonym, często
stoso-wanym w badaniach klinicznych ze względu na
zróżnicowanie szczepów bakteryj-nych i ich wysokie
stężenie [14].
Większość autorów stwierdza skuteczność stosowania
VSL#3 w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiornika
jelitowego, ostatnio pojawiły się dobrze udokumentowane
badania prospektywne, randomizowane na większych
grupach pacjentów, np. Laake przeprowadził badania
na grupie 66 pacjentów, z czego 59 operowano z
powodu wzjg [14]. Poza obserwacjami mówiącymi o
skutecznym leczeniu pouchitis, przede wszystkim jego
form przewlekłych, obecne są również doniesienia o
skuteczności stosowania VSL#3 w leczeniu objawów
pozajelitowych, takich jak zapalenie stawów [15] oraz w
profilaktyce zapaleń zbiorników jelitowych [16].
Do tej pory przedmiotem dyskusji pozostaje wyjaśnienie
mechanizmu działania VSL#3, część autorów tłumaczy
zaobserwowane efekty kolonizacją zbiornika jelitowego
zastosowanymi szczepami saprofitycznymi [17], część podkreśla bezpośredni efekt przeciwzapalny. Wykazano
znamiennyspadekcytokinzapalnych,takichjak:interleukina-1
beta, interleukina-8, intereleukinaa 12, TNF – alpha, interferon
Wpływ probiotyków na zmiany zapalne błony śluzowej zbiorników jelitowych
gaamma w obrębie błony śluzowej zbiornika jelitowego
[18, 19]. Najnowsze doniesienia wykazujące analogiczny
wpływ żywych kultur probiotycznych oraz probiotyków
poddanych działaniu radiacji (martwe kultury bakteryjne
z zachowaną strukturą antygenów powierzchniowych)
wydają się potwierdzać mechanizm działania oparty na
biologicznej modulacji odpowiedzi immunologicznej [18].
Należy jednak zauważyć, iż o ile pierwsze doniesienia
o wpływie VSL#3 w leczeniu pouchitis niemal zawsze
potwierdzały jego skuteczność, tak w ostatnim czasie
coraz częściej pojawiają się jednak publikacje bardziej
krytycznie oceniające działanie VSL#3 w leczeniu zapaleń
błony śluzowej zbiornika jelitowego. Obecne są między innymi doniesienia o konieczności przerwania tej
formy terapii w badaniach klinicznych ze względu na
nasilanie się objawów zapalenia i pogarszanie stanu
części pacjentów [18].
W badaniach dotyczących wpływu probiotyków na
przebieg zapalenia błony śluzowej zbiorników jelitowych
analizowano oczywiście inne, poza VSL#3, preparaty jak
na przykład szczepy bakteryjne Lactobacillus rhamnosus
GG w terapii monokulturowej [20], lub terapia z użyciem
preparatu Cultura, zawierającego 2 szczepy: Lactobacillus
La-5 i Bifidobacteriae Bb-12 [21, 22]. Skuteczność tych
form terapii była zbliżona do skuteczności stosowania
VSL#3, to znaczy w większości przypadków stwierdzano
zmniejszenie objawów klinicznych pouchitis i/lub
subiektywną poprawę stanu zdrowia.
W przeprowadzonych przez nas badaniach ocenie
poddaliśmy preparat Trilac, zawierający 3 szczepy
bakteryjne (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus
delbruecki subsp. Bulgaricus, Lactobacillus bifidus), w
użytej przez nas dawce ok. 11 miliardów bakterii/dzień.
Wybór tej formy terapii spowodowany był chęcią oceny
wpływu preparatu probiotycznego nie badanego wcześniej
w leczeniu pouchitis oraz ocena skuteczności mniejszych niż
zawartych w VSL#3 dawek probiotyku. Nie bez znaczenia
był również fakt, iż w momencie rozpoczynania przez nas
badań Trilac był jedynym dostępnym na rynku probiotykiem
złożonym (kilka szczepów bakteryjnych).
W przeprowadzonych badaniach nie stwierdziliśmy
istotnego statystycznie wpływu stosowania preparatu Trilac
na nasilenie zmian zapalnych błony śluzowej zbiornika
jelitowego określanych przy pomocy skali PDAI. W żadnym
z czterech badań (przed wdrożeniem leczenia oraz kolejno
co miesiąc w trakcie prowadzenia terapii) nie znaleziono
istotnych różnic między grupą przyjmującą Trilac
i grupą otrzymującą placebo.
Uwagę zwraca jednak fakt wyraźnego zmniejszenia
ilości oddawanych stolcy przez pacjentów przyjmujących
Trilac. Spadek ten, znamienny statystycznie w stosunku do
grupy chorych otrzymujących placebo, wyraźnie wpływał
na subiektywną ocenę wyników leczenia. Dla większości
chorych ilość oddawanych stolcy w ciągu dnia i konieczność
bądź brak oddawania stolca w nocy są najważniejszymi
213
parametrami i decydują o ich funkcjonowaniu zawodowym
i społecznym. Ilość oddawanych stolcy jest tylko jednym
z parametrów skali PDAI, nie był on wystarczający, by
spowodować istotny statystycznie spadek wartości PDAI,
wpływał jednak bardzo korzystnie na samoocenę stanu
zdrowia przez chorych. Obserwacja ta zgodna jest ze
spostrzeżeniami innych autorów, podkreślających poprawę
jakości życia chorych z pouchitis większą niż obiektywne
ustąpienie objawów zapalenia [22].
Warto również podkreślić brak skutków ubocznych
stosowanej przez nas terapii, co przy wspomnianym
już korzystnym wpływie na zmniejszenie ilości
stolcy powodowało, iż znaczna część chorych była
zainteresowana kontynuacją zażywania preparatu Trilac
poza ramami projektu.
Spadek ilości stolcy wydaje się pośrednio potwierdzać
wpływ preparatu Trilac na błonę śluzową zbiornika jelitowego.
Niestwierdzenie istotnego statystycznie spadku PDAI może
być związane ze zbyt małą ilością użytych w badaniu bakterii
bądź ograniczeniem składu preparatu w stosunku do VSL#3.
Możliwy jest jednak fakt, iż dla pełnej analizy skuteczności
preparatu Trilac potrzebny jest dłuższy czas obserwacji.
W prowadzonych bowiem przez nas, nie publikowanych
jeszcze, badaniach aktywności kinazy pirogronianowej
(puryvate kinase TuM2-PK) obserwujemy jej spadek w
grupie chorych przyjmujących Trilac. Spadek aktywności tej
kinazy, jednego z markerów zapalenia zbiornika jelitowego,
może prowadzić do dalszego zmniejszania się intensywności
zapalenia zbiornika jelitowego.
W literaturze podkreśla się konieczność dalszych badań
mających na celu precyzyjne ustalenie składu preparatów
probiotycznych (monokulturowych lub złożonych) [16].
Stale zwiększająca się liczba preparatów probiotykowych
może ułatwić te badania. W tej chwili na rynku polskim
obecne są na przykład kolejne preparaty wielokulturowe
jak ProBacti4 (3 miliardy bakterii w kapsułce, 4 szczepy:
Lactococus lactis, Lactobacillus casei, Lactobacillus
acidophilus, Bifidobacterium biffidum) czy Fisioflor (20
miliardów bakterii w kapsułce, 7 szczepów: Lactobacillus
plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus sporogenes,
Bifidobacterium infanctis, Bifidobacterium longum oraz
prebiotyki)
Niektóre doniesienia sugerują również bardziej
precyzyjne określenie docelowej grupy pacjentów, u których
stosowanie probiotyków może przynieść znacząco dobre
efekty. Fakt większej skuteczności terapii probiotyków u pacjentów z pouchitis, z wywiadem rodzinnym obciążonym
występowaniem chorób zapalnych jelita grubego, wskazuje
na uwarunkowania genetyczne decydujące o większej
efektywności stosowania probiotyków [21].
Sugestia ta zgodna jest z wnioskami większości autorów,
iż przyszłość terapii zapaleń błony śluzowej zbiornika
jelitowego, jak i chorób zapalnych jelit, związana jest z koniecznością indywidualizacji leczenia na podstawie wcześ-
214
Tomasz Banasiewicz i inni
niejszej analizy genotypowo-fenotypowej chorych.
Liczba
chorych
poddawanych
zabiegom
proktokolektomii odtwórczych systematycznie wzrasta,
ze względu na optymalizację technik operacyjnych i
postępującej akceptacji dla tej metody leczenia w środowisku
medycznym. Co roku wykonuje się 5–10% więcej tego typu
zabiegów operacyjnych. Ze względu na stały wzrost częstości
występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i
lepszą diagnostykę w rodzinach z polipowatościami należy
liczyć się ze stałą tendencją wzrostową, grupa pacjentów
po tego typu zabiegach stanowić będzie coraz istotniejszy
problem chirurgiczny. Obecnie w leczeniu większą uwagę
zwraca się, i będzie się zwracać, nie tylko na postępowanie
„ratujące życie”, ale również na umożliwienie operowanym
chorym powrotu do pełnej aktywności. Nawracające
zapalenia zbiorników jelitowych to podstawowy parametr
decydujący o jakości życia chorych po proktokolektomiach
odtwórczych. Naj-częściej warunkuje on możliwość
powrotu operowanych pacjentów do normalnej aktywności
zawodowej i społecznej. Należy mieć na uwadze fakt, iż
są to osoby młode, zazwyczaj w wieku 20–35 lat, często
wcześniej aktywne zawodowo i fizycznie, posiadające małe
dzieci. Liczne epizody zapalenia zbiornika i związane z tym
częste pobyty szpitalne utrudniają pacjentom wypełnianie
obowiązków zawodowych, normalne funkcjonowanie
w społeczeństwie, pełnienie funkcji rodzicielskich.
Utrzymujące się stany zapalne zbiornika powodują nie
tylko wiele cierpień pacjentów, ale przekładają się również
w sposób bardzo istotny na koszty społeczne związane z
leczeniem tej grupy chorych (długie okresy przebywania
na zwolnieniach, renty inwalidzkie). Dlatego też szybko
wdrożone, odpowiednio prowadzone i monitorowane
leczenie zapaleń zbiorników jelitowych stanowi niezwykle
istotny element opieki pooperacyjnej chorych po zabiegach
proktokolektomii odtwórczej.
Wnioski
1. Terapia z użyciem probiotyków jest leczeniem
bezpiecznym, w badaniu nie stwierdziliśmy skutków
ubocznych i działań niepożądanych.
2. Po terapii z użyciem probiotyku stwierdzono
subiektywną poprawę stanu zdrowia pacjentów oraz
zmniejszenie częstości wypróżnień.
3. W trakcie badania nie zaobserwowano wpływu
preparatu Trilac na aktywność procesu zapalnego
zbiornika jelitowego ocenianego w skali PDAI.
Piśmiennictwo
1. Marciniak R., Majewski P., Banasiewicz T. i wsp: Pol. J. Pathol., 2004, 55, 2, 65-70.
2. Krokowicz P.: Zbiorniki jelitowe w chirurgicznym leczeniu
chorób jelita grubego. Praca habilitacyjna. Poznań 1996.
3. Parks A.G., Nichols R.J., Belliveau P.: Br. J. Surg., 1980, 67(8),
533-538.
4. Utsunomiya J., Iwama T., Imajo J.: Dis. Colon Rectum, 1980,
23, 459-466.
5. Sandborn W.J., Waters G.S.: Curr. Opin. Gastroenterol., 1997,
13, 34-40.
6. Akerlund J.E., Lofberg R.: Curr. Opin Gastoenterol., 2004,
20(4), 341-4.
7. Gionchetti P., Rizzello F., Poggioli G. i wsp: Dis. Colon Rectum., 2005; 48(7), 1493, author reply 1493-4.
8. Sandborn W.J., Tremaine W.J., Batts K.P. i wsp.: Mayo Clin
Proc., 1994, 69, 409-415.
9. Meier R., Steuerwald M.: Curr. Opin. Crit. Care, 2005, 11(4),
318-25.
10. Fioschi C.: Gastroenterology, 1998, 115, 182-205.
11. Ryżko J.: Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka, 2002, 4, 1, 55-60.
12. Shanahan F.: Gastroenterology, 2001, 120, 622-636.
13. Gioncchetti P., Amanci C., Rizzello F. i wsp.: Best Pract Res
Clin. Gastroenterol., 2003, 17(1), 75-87.
14. Laake K.O., Line P.D., Aabakken L. i wsp.: Scand. J. Gastroenterol., 2003, 38(4), 409-14.
15. Karimi O., Pena A.S., van-Bodegraven A.A.: Drugs Today.
2005, 41(7), 453-9.
16. Gionchetti, Rizello F., Helwig U. i wsp.: Gastroenterology,
2003, 124(5), 1202-9.
17. O’Sullivan G.C., Kelly P., O’Halloran S. i wsp.: Curr. Pharm.
Des., 2005, 11(1), 3-10.
18. Dotan I., Rachmilewitz D.: Curr. Opin. Gastroenterol., 2005,
21(4), 426-30.
19. Lammers K.M., Vergopoulos A., Babel N. i wsp.: Inflamm.
Bowel Dis., 2005, 11(5), 447-54.
20. Shen B., Brzezinski A., Fazio V.W. i wsp.: Aliment Pharmacol. Ther., 2005, 22(8), 721-8.
21. Kuisma J., Mentula S., Jarvinen H. i wsp.: Aliment Pharmacol. Ther., 2003, 17(4), 509-15.
22. Laake K.O., Bjorneklett A., Aamodt G. i wsp.: Scand. J. Gastroenterol., 2005, 40(1), 43-51.
Praca naukowa finansowana ze środków budżetowych na naukę
w latach 2005–2007 jako projekt badawczy KBN 2 P05C 078 28:
Opracowanie algorytmu terapeutycznego z użyciem probiotków
w leczeniu zmian zapalnych błony śluzowej zbiorników jelitowych
u chorych po proktokolektomiach odtwórczych.
Adres korespondencyjny:
Tomasz Banasiewicz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Endokrynologicznej
UM w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
e-mail: [email protected]