Morfologia glosni i charakterystyka percepcyjno

STRESZCZENIA PRAC DOKTORSKICH
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy u chorych
na reumatoidalne zapalenie stawów
Glottis morphology and perceptive – acoustic characteristics
of voice and speech in patients with rheumatoid arthritis
Katarzyna Amernik
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Pomorskiej AM
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Cz. Tarnowska
Dane dotyczące dysertacji:
Promotor: prof. dr hab. n. med. Cz. Tarnowska
Liczba stron: 148
Liczba rycin: 84
Liczba tabel: LXXII
Liczba zacytowanego piśmiennictwa: 126
Miejsce uzyskania stopnia doktora nauk medycznych: Pomorska AM 25.04.2006
H as ł a i n d e ks owe : reumatoidalne zapalenie stawów, głos, mowa, krtań
Ke y w ord s : rheumatoid arthritis, voice, speech, larynx
Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 105–107 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest
przewlekłym schorzeniem zapalnym tkanki łącznej i charakteryzuje się zmianami zapalnymi błony
maziowej stawów, które z czasem prowadzą do
niszczenia chrząstki stawowej wraz z przylegającą
do niej kością.
Celem pracy była ocena: 1) morfologii głośni, 2)
określenie częstości zajęcia przez RZS struktur krtani, bezpośrednio lub pośrednio biorących udział
w generowaniu tonu podstawowego, 3) jakie dolegliwości zgłaszane przez chorych na RZS stawów
obwodowych mogą wskazywać na zajęcie tym procesem struktur krtani, 4) subiektywna charakterystyki percepcyjnej głosu i mowy u chorych na RZS, 5)
obiektywna charakterystyki percepcyjno-akustycznej głosu i mowy chorych na RZS, 6) próba wykazania korelacji pomiędzy dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych na RZS obwodowych, a zmia-
nami morfologicznymi w krtani, 7) wpływu zmian
degeneracyjnych związanych z procesami starzenia się organizmu na morfologię stawów pierścienno-nalewkowatych (pn).
Materiał badawczy obejmował 77 chorych na
RZS (61 kobiet i 16 mężczyzn), których średni wiek wynosił 57 (min. – 19, max. – 77) lat.
Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w Klinice
Reumatologii lub objęci opieką Przyklinicznej
Poradni Reumatologicznej lub Foniatrycznej.
Z historii chorób i kart ambulatoryjnych uzyskano informacje o stopniu zaawansowania choroby i wydolności funkcjonalnej, aktualnym stanie
RZS (aktywny/nieaktywny), liczbie obrzękniętych
i bolesnych stawów obwodowych oraz stosowanym leczeniu. Stopień zaawansowania choroby
określano wg klasyfikacji Steinbrockera, a stopień
upośledzenia funkcji kończyn górnych i dolnych
* Praca wykonana w ramach projektu badawczego nr 2 PO5C 028 29 finansowanego ze środków na naukę w latach 2005–2007 przez
Komitet Badań Naukowych – streszczenie rozprawy doktorskiej.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
105
K. Amernik
w czterostopniowej klasyfikacji sprawności fizycznej. Okres trwania choroby u badanych pacjentów
wynosił od 1 miesiąca do 29 lat (średnio 9,38 lat).
stycznie różnice we wszystkich przeprowadzonych
testach uznano te, dla których p było < 0,05.
WYNIKI
METODY
Przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe. Badanie podmiotowe obejmowało wywiad
zebrany na podstawie ankiety wypełnianej przez
chorych. Zakres badania przedmiotowego obejmował: 1) badanie wideolaryngostroboskopowe; w którym dokonano oceny błony śluzowej (bł. śl.) krtani,
chrząstek nalewkowatych, szerokości szpary głośni,
ruchomości w stawach p-n., ruchomości oddechowej i fonacyjnej fałdów głosowych oraz charakteru
drgań fałdów głosowych; 2) ocenę foniatryczną głosu
i mowy na podstawie którego określono: maksymalny czas ciągłej fonacji samogłoski [a], natężenie
mowy potocznej i głośnej, cechy percepcyjne głosu
i mowy oceniono w skali GRBAS; 3) badanie fonetyczno-akustyczne dla sygnału akustycznego głosu;
badanie to wykonano u 71 (56 kobiet i 5 mężczyzn)
chorych na RZS oraz u 10 zdrowych kobiet i 10
zdrowych mężczyzn; materiałem lingwistycznym
tego badania był wyraz [zaintersova e] oraz zdanie
„jutro będzie niedziela [jutro be e e ela], które badani wypowiadali w formie twierdzącej i pytającej,
a z analizy fonetyczno-akustycznej ww. materiału
lingwistycznego wyznaczono cechy segmentalne
(rozkład szumu w widmie akustycznym, częstotliwość struktury formantowej) i suprasegmentalne
(częstotliwość podstawową – F0, element muzyczny
i dynamiczny) głosu i mowy badanych (analizę fonetyczno-akustyczną wykonano przy użyciu programu
Iris (program dla foniatrii); 4) tomografię komputerową krtani (TK) oraz elektromiografię (EMG) mięśni
wewnętrznych krtani (badania te wykonano u jednej
pacjentki) z obustronnym unieruchomieniem które
wymagało wykonania tracheostmii; 5) ocenę histopatologiczną stawów p-n; które pobrano podczas
sekcji zwłok od osób w różnym wieku, chorujących
za życia na RZS (n = 2) oraz od osób nieobciążonych
chorobami stawów (n = 27). Celem wykazania czy
istnieje korelacja pomiędzy występowaniem stanu
zapalnego w okolicy stawu/ów krtani, a parametrami
charakteryzującymi RZS obwodowych, przeprowadzono analizę statystyczną przy użyciu programu
Statistica. Do badania korelacji pomiędzy zmiennymi stosowano korelację rank Spearmana. Wyniki
przedstawiono przez podanie współczynnika korelacji r oraz prawdopodobieństwa p. Za istotne staty-
106
U badanych chorych: 1) największy odsetek stanowili pacjenci z III stopniem zaawansowania choroby (56%, n = 42/75) oraz z II stopniem upośledzenia funkcji kończyn górnych – 68% (n = 51/74)
i dolnych – 66% (n = 49/74). 2). RZS obwodowych
było aktywne u 61% (n = 46/75) badanych; 2) stopień aktywności choroby charakteryzowała liczba
obrzękniętych i bolesnych stawów obwodowych
(obrzęki w 10 lub więcej stawach były obecne
u 17% (n = 13/76) chorych, a bolesność w 10 lub
więcej stawów zgłaszało 36% (n = 27/76) badanych; 3) w badaniu podmiotowym pacjenci najczęściej skarżyli się na uczucie pełności lub obecności ciała obcego w gardle (51,32%, n = 39/76)
oraz na chrypkę (47,37% n = 36/76), przy czym
uczuciu pełności w gardle towarzyszyło najczęściej osłabienie głosu oraz bóle przy połykaniu; 4)
najczęściej stwierdzano obrzęk i/lub zaczerwienienie błony śluzowej pokrywającej stawy p-n (45%,
n = 35/77); 5) jednoczesne występowanie obrzęku
i zaczerwienienia błony śluzowej pokrywającej
stawy p-n występowało u 23% (n = 18/77); 6) zaburzenia ruchomości fałdów głosowych wystąpiło u 3
pacjentek z RZS krtani, przy czym u 1 stwierdzono ograniczenie ruchomości jednego stawu p-n,
a u 2 ich obustronne unieruchomienie ze stridorem. U 1 pacjentki wykonano TK krtani, w którym
nie stwierdzono nadżerek w stawach p-n, a w EMG
mięśni wewnętrznych krtani zarejestrowano obustronnie prawidłowy zapis bioelektryczny z mięśni
tarczowo-nalewkowych zarówno w czasie spoczynku, jak i wysiłku; 7) w badaniu widolaryngostroboskopowym u pacjentów z aktywną chorobą w stawach obwodowych częściej stwierdzono
zmiany o charakterze zapalnym w okolicy stawów p-n z i typowy dla dysfonii hipokinetycznej
brak pełnego zwarcia fonacyjnego, zwiększoną
amplitudę drgań fałdów głosowych w płaszczyźnie poziomej, chrypkę, uczucie pełności w gardle,
skrócenie (do 7 sekund) czasu trwania fonacji, oraz
u kobiet obniżenie (do 216 Hz) średniego położenia
głosu; 8) w ocenie percepcyjnej gorszą jakość głosu
stwierdzono u chorych z bardziej zaawansowanym
RZS obwodowych; 9) analiza fonetyczno-akustyczna sygnału akustycznego głosu i mowy wykazała
istotną zależność między liczbą bolesnych stawów
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Morfologia głośni
obwodowych, a podwyższeniem wartości Jittera,
RAP, PPQ i Shimmera; 10) badania histopatologiczne stawów p-n pobranych od osób chorujących za życia na RZS (n = 2) wykazały nacieki
zapalne w ich błonie maziowej oraz zaniki mięśni
okołostawowych średniego i znacznego stopnia,
natomiast nie stwierdzono zmian degeneracyjnych
w preparatach stawów p-n pobranych od osób (n =
27) nieobciążonych chorobami stawów, zmarłych
w okresie noworodkowym i w wieku od 21 do 84
lat.
WNIOSKI
1) W reumatoidalnym zapaleniu stawów
obwodowych może dochodzić do zmian morfologicznych w obrębie krtani, które manifestują się
obrzękiem i/lub zaczerwienieniem błony śluzowej,
pokrywającej stawy pierścienno-nalewkowe oraz
u pojedynczych chorych zmianami degeneracyjnymi w stawach pierścienno-nalewkowych i ich
unieruchomieniem;
2) U badanych chorych reumatoidalny proces
zapalny w krtani stwierdzono prawie u połowy
(49%) badanych i występował on częściej u pacjentów z aktywnym procesem w stawach obwodowych;
3) Skargi chorego na RZS na m.in. uczucie pełności w gardle oraz chrypkę (szczególnie w okresie
zaostrzenia choroby) mogą wskazywać na zajęcie
procesem zapalnym struktur krtani;
4) Następstwem reumatoidalnego stanu zapalnego struktur krtani jest najczęściej dysfonia hipo-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
kinetyczna, którą potwierdzono subiektywną oceną
percepcyjną głosu w skali GRBAS;
5) Analiza fonetyczno-akustyczna głosu i mowy
u chorych na RZS obwodowych, z jednoczesnym
zajęciem tym procesem struktur krtani, umożliwia
obiektywne wykazanie stopnia dysfunkcji fonacyjnej krtani;
6) Ocena preparatów histopatologicznych stawów pierścienno-nalewkowych pobranych od
osób, które za życia nie chorowały na reumatoidalne zapalenie stawów wykazały, że nie zachodzą
w nich zmiany degeneracyjne związane z wiekiem;
uzasadnia to sugestię, że w przypadku zajęcia stawów pierścienno-nalewkowych u chorych na RZS
obwodowych, ich unieruchomienie jest głównie
następstwem procesu zapalnego;
7) Niewyjaśniona w pełni patogeneza zaburzeń
funkcji fonacyjnej krtani w przebiegu RZS obwodowych, uzasadnia sugestię obligatoryjnej współpracy reumatologa z laryngologiem i foniatrą nie
tylko w badaniach naukowych, ale przede wszystkim w codziennej praktyce lekarskiej.
Adres autora
Katarzyna Amernik
Katedra i Klinika Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej
ul. Unii Lubelskiej 1
72-252 Szczecin
tel./faks (+48) 091 425 32 77
email: [email protected]
Pracę nadesłano: 06.11.2007 r.
107