Drobnokomórkowy neuroendokrynny rak krtani

KAZUISTYKA / CASE REPORTS
283
Drobnokomórkowy neuroendokrynny rak krtani – opis przypadku
Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Larynx – A Case Report
Agnieszka Dams, Bogdan Kibiłda
SUMMARY
This paper discusses a rare case of small cell neuroendocrine carcinoma of the
larynx. The diagnosis was based on histological investigation expanded with
immunohistochemical tests of a fragment of a tissue taken through laryngofissure. The treatment in case of small cell carcinoma diagnosis differs from
the treatment in case of other neuroendocrine carcinomas and squamous cell
carcinomas of the larynx.
Hasła indeksowe: rak drobnokomórkowy, guz neuroendokrynny, krtań.
Key words: small cell carcinoma, neuroendocrine tumor, larynx.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
15.01.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
28.02.2009
Oddział Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Olsztynie
Ordynator: dr n. med. B. Kibiłda
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
wg. kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Agnieszka Dams
adres pocztowy:
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny,
Oddział Otolaryngologiczny
i Onkologii Laryngologicznej
ul. Żołnierska 18
10-561 Olsztyn
tel. 0-89 538 64 96
e-mail [email protected]
Wstęp
Jedną z niezwykle rzadkich i nietypowych lokalizacji
poza płucnej postaci raka drobnokomórkowego jest
krtań.
Wśród pierwotnych raków krtani neuroendokrynne
raki drobnokomórkowe stanowią tylko około 0,5%. Do
dziś opisano około 200 przypadków. [1, 2, 3]
Synonimy nazwy tej choroby to: rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma), rak drobnokomórkowy
neuroendokrynny (small cell neuroendocrine carcinoma),
słabo zróżnicowany rak neuroendokrynny (III typ) (poorly differentiated [Grade III] neuroendocrine carcinoma),
rak owsianokomórkowy (oat cell carcinoma), drobnokomórkowy rak anaplastyczny (anaplastic small cell
carcinoma), rak drobnokomórkowy neuroendokrynny
typ pośredni (small cell neuroendocrine carcinoma of
intermediate type). [1]
Drobnokomórkowy rak krtani jest agresywnym,
szybko rozwijającym się, bardzo złośliwym nowotworem. Szybko daje odległe przerzuty do wątroby, płuc,
kości i mózgu. W 50% przerzuty do węzłów chłonnych
szyi są pierwszym objawem tej choroby. Schorzenie to
dotyczy głównie mężczyzn po 40 roku życia, palących
papierosy. Najczęściej zajmuje okolicę nadgłośniową
krtani. [3, 4, 5]
Rokowanie jest poważne; 2-letnie przeżycie notuje
się w 16%, a 5-letnie w 5% przypadków. [7, 8] Różnicowanie histopatologiczne nowotworów neuroendokrynnych jest trudne, czasem są mylnie rozpoznawane jako
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
przyzwojaki, raki rdzeniaste tarczycy, raki płaskonabłonkowe, przerzuty czerniaka złośliwego. [10, 15]
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego pobranego materiału, poszerzonego
o badanie immunohistochemiczne oraz badania w mikroskopie elektronowym.
Postępowanie w przypadku rozpoznania neuroendokrynnego drobnokomórkowego raka krtani jest
zupełnie odmienne niż w rozpoznaniu innych raków
neuroendokrynnych oraz inne niż w częściej występujących przypadkach raka płaskonabłonkowego krtani.
Ze względu na dużą agresywność leczenie chirurgiczne nie jest zalecane. Preferowaną metodą jest radioi chemioterapia.
Opis przypadku
48-letni chory St. S. (nr historii choroby 14184/2007)
przyjęty na Oddziału Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Olsztynie w trybie nagłym 26.09.2007 r. z powodu
duszności o charakterze krtaniowym. Dane uzyskane
z wywiadu pozwoliły ustalić, że chory był nałogowym
palaczem, od około 3 miesięcy miał chrypkę, a w okresie
przed zgłoszeniem do szpitala wystąpiły zaburzenia połykania. Badaniem laryngologicznym stwierdzono duży
egzofityczny guz krtani obejmujący i unieruchamiający
prawą połowę krtani, szerzący się na prawy zachyłek
Otolaryngol Pol 2009;
63 (3): 283-286
284
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Obraz TK krtani na wysokości kości gnykowej.
Ryc. 2. Obraz TK krtani na wysokości chrząstki tarczowatejwidoczny zmniejszony przepływ przez żyłę szyjną prawą.
gruszkowaty i okolicę zapierścienną. Szyja palpacyjnie
bez wyczuwalnych węzłów chłonnych. Szpara głośni
wąska. W trybie doraźnym wykonano tracheotomię
środkową i jednoczasowo pobrano wycinki z guza
krtani metodą mikrolaryngoskopii. Wynik badania
histopatologicznego nr 69963/07; wyniki badań IHC
niemiarodajne. Obraz morfologiczny niejednoznaczny,
trudny do interpretacji (ziarnina?, nowotwór?). Proponuję ponowne pobranie wycinków.
W związku z niejednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego ponownie pobrano tą samą
metodą wycinki z guza krtani 2-krotnie w dwutygodniowych odstępach (nr historii choroby 15400/2007,
16804/2007). Mimo to nie uzyskano jednoznacznego
potwierdzenia rozpoznania guza; badanie nr 76141/07:
Ulceratio et granulatio non specyfica mucosae CK AE
1/3(-), DC 31(+), badanie nr 83383/07: Inflammatio et
granulatio non specyfica LCA (+), CK AE 1/3(+).
Chorego ponownie hospitalizowano (18489/2007).
W trakcie obserwacji klinicznej stwierdzono powiększenie się guza krtani. Na szyi pojawił się wyczuwalny
węzeł chłonny po stronie prawej średnicy ok. 3 cm. Wykonane badanie TK krtani wykazało rozległą masę guzowatą w krtani o łącznych wymiarach 59x74x54 mm,
wypełniającą całkowicie światło krtani oraz policyklicznie szerzącą się na nagłośnię i w kierunku dużych
naczyń szyjnych. Po stronie prawej dochodzi do ucisku
żyły szyjnej wewnętrznej, a pod mięśniem MOS obecny
jest węzeł chłonny średnicy ok. 27 mm. Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu pobrania wycinków z guza krtani
drogą rozszczepienia krtani i ewentualnego usunięcia
całkowitego krtani po potwierdzeniu obecności raka
krtani badaniem śródoperacyjnym.
W dniu 20.12.2007r. wykonano zabieg rozszczepienia krtani, w której stwierdzono sadłowaty guz barwy
żółto-szarej typu transglottic zajmujący prawą połowę
krtani. Pobrano wycinki z guza do badania śródoperacyjnego. Następnie uwidoczniono guz umiejscowiony
wzdłuż prawego pęczka naczyniowo-nerwowego, który
naciekał żyłę szyjną. Żyłę podwiązano i przecięto.
Odpreparowany guz szyi z fragmentem żyły oddano
do badania histologicznego. W otrzymanym wyniku
badania śródoperacyjnego histopatolog stwierdził obecność nowotworu złośliwego o nieustalonym typie. Po
konsultacji telefonicznej z patologiem nie wykluczono
obecności chłoniaka. Z tego powodu odstąpiono od
planowanego usunięcia krtani, a decyzję o dalszym postępowaniu pozostawiono do czasu uzyskania pełnego
badania histopatologicznego pobranych materiałów.
Badanie histopatologiczne nr 9436-361/2007 oraz
nr 94694-704/2007 z dnia 08.01.2008r (Wojewódzki
Szpital Specjalistyczny w Olsztynie Dział Patomorfologii, D. Shaffie, A. Pukiński, K. Gugała): Poorly
differentiated (Grade III) neuroendocrine carcinoma,
(Small cell carcinoma, neuroendocrine type). CKAE1/3(+),
Chromogranina(-), Synaptofizyna(+), MIB1(+) w około
45% komórek.
Pacjenta z rozpoznany rakiem drobnokomórkowym krtani, po konsultacji z lekarzem onkologiem,
skierowano do Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie celem dalszego leczenia chemioi radioterapią.
Badanie laryngologiczne kontrolne po 3 miesiącach leczenia wykazało, że stan zdrowia pacjenta nie
pogorszył się, oddychał przez otwór tracheostomijny,
zachowana krtań nie była wydolna oddechowo pozwalała jednak na posługiwanie się słabym głosem. Badaniem klinicznym nie stwierdzono progresji choroby.
4 miesiące później pacjent zmarł z powodu uogólnienia
choroby nowotworowej do płuc i mózgu.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 3. Rak drobnokomórkowy krtani- barwienie H-E pow.
100x.
Ryc. 5. Rak drobnokomórkowy krtani- barwienie dodatnie
w kierunku obecności Synaptofi zyny pow. 400x.
Ryc. 4. Rak drobnokomórkowy krtani – barwienie dodatnie
w kierunku obecności Cytokeratyny pow. 400x.
Ryc. 6. Rak drobnokomórkowy krtani - 45% komórek w fazie podziału pow. 400x.
Omówienie
Opisany przypadek drobnokomórkowego raka krtani
sprawiał duże trudności diagnostyczne głównie w ocenie
histopatologicznej. Otrzymywane wyniki badania histopatologicznego nie potwierdzały złośliwego charakteru
zmiany mimo klinicznie ewidentnych dowodów jego złośliwości. Całość obrazu klinicznego i histopatologicznego
łącznie z badaniami immunohistochemicznymi fragmentu tkanki nowotworowej pobranego na drodze rozszczepienia krtani dała możliwość prawidłowego rozpoznania
i zastosowania odpowiedniej metody leczenia.
PIŚMIENNICTWO:
1,
Barnes L., World Health Organization Classification of
Tumors, Pathology & Genetics Head and Neck Tumours,
Lyon: IARC Press; 2005. 3: 138-139.
2,
Ferlito A., Rinaldo A.Primary and secondary small cell
neuroendocrine carcinoma of the larynx: A review. Head
Neck 2008; Feb: 26.
3,
Hamid O., El Fiky L., Ezz El Arab L., El Beltagy Y., Amin R.
Small Cell carcinoma of the Larynx: A Case Report. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2005; 133: 1-3.
4,
Osuch-Wójcikiewicz E. Neuroendokrynne raki krtani. Otolaryngologia Polska 1993; 6: 502-505;
Wnioski
W przypadku bardzo rzadkich nowotworów złośliwych
krtani ocena materiału uzyskiwanego z guza na drodze
mikrolaryngoskopii może sprawiać trudności w ocenie
histopatologicznej. Dlatego, w przypadku obecności
guza krtani klinicznie złośliwego, brak potwierdzania
rozpoznania w ocenie histopatologicznej kilkukrotnej
materiału pobranego na drodze mikrolaryngoskopii
powinien skłaniać do uzyskiwania materiału z guza
na drodze rozszczepienia krtani.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
5,
Ferlito A., Rinaldo A. Small cell neuroendocrine carcinoma
of the larynx: a preventable and frustrating disease with
a highly aggressive lethal behavior. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003; 65: 131-133.
6,
Markowski J., Gierek T., Kajor M., Kulesa Ł., Witkowska
M., Ciupińska-Major M. Rak neuroendokrynny krtani
– przegląd literatury i opis 2 przypadków własnych. Otolaryngologia Polska 2003; 2: 291-294.
7,
Waśniewska E., Wierzbicka M., Majewski P., Szyfter W.
Guzy neuroendokrynne krtani. Otolaryngologia Polska
2004; 6: 1097-1101.
285
286
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
8,
Ferlito A., Barnes L., Rinaldo A., Gnepp D.R., Milroy Ch.M.
13, Jaiswal V.R., Hoang M.P. Primary combined squamosus
A review of neuroendokrine neoplasms of the larynx:
and small cell carcinoma of the larynx- a case report and
Update on diagnosis and treatment. J Laryngol Otol.1998;
review of the literature. Archives Pathol Lab Med. 2004;
112: 827-834.
9,
128: 1279-1282.
Wenig R., Hyams V.J., Heffner D.K. Moderately differentia-
14, Ferlito A. Diagnosis and treatmet of small cell carcinoma
ted neuroendocrine carcinoma of the larynx: a clinicopat-
of the larynx: a critical review. Ann Otol Rhinol Laryngol.
hologic study of 54 cases. Cancer 1988; 62: 12: 2658.
1986; 95: 590-600.
10, Gneep D.R., Ferlito A., Hyams V. Primary small cell (oat
15, Ferlito A., Friedman I. Review of neuroendocrine carcino-
cell) carcinoma of the larynx: review of the literature and
ma of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989; 98: 10:
report of 18 cases. Cancer 1983; 51: 9: 1731.
780.
11, Seiden A.M., Tami T.A., Pensak M.L., Cotton R.T., Glu-
16, Monroe A.T., Morris C.G., Lee E., Mendenhall W.M. Small
ckman J.L. Otolaryngology: The Essentials, New York :
Cell Carcinoma of the Head and Neck: the University of
Thieme; 2002: 263.
Florida Experience. J HK Coll Radiol 2005; 8: 83-86.
12, Adjei A.A., Marks R.S., Bonner J.A. Current guidelines for
the management of small cell lung cancer. Mayo Clinic
Proceedings 1999; 74: 809-816.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9