Wskazania i dobór pacjentów Dostęp do żywienia pozajelitowego

120 Część I: Ocena stanu odżywienia i wsparcie żywieniowe
Żywienie pozajelitowe
Wskazania i dobór pacjentów
Żywienie pozajelitowe, zwane też parenteralnym (parenteral
nutrition – PN), jest metodą wsparcia żywieniowego, w której porcja makro- i mikroskładników odżywczych, a także
niektórych leków jest podawana bezpośrednio do krwi przez
żyłę obwodową lub centralną. Żywienie pozajelitowe jest
wskazane, gdy pacjenci nie mogą spełniać swoich potrzeb
żywieniowych drogą dojelitową, albo przez spożycie doustne,
albo przez karmienie przez zgłębnik dojelitowy, z powodu
upośledzenia funkcji przewodu pokarmowego. Wskazania do
żywienia pozajelitowego są przedstawione w tabeli 5.4.
Dobór pacjenta pod kątem odniesienia korzyści z żywienia
pozajelitowego opiera się na gruntownej i dokładnej ocenie
stanu odżywienia oraz ogólnego stanu klinicznego, a także rokowania pacjenta (tabela 5.4). Korzyści wynikające z żywienia
pozajelitowego powinny przeważać nad ryzykiem. Należy rozważyć żywienie pozajelitowe u wskazanych chorych w ciągu 1–3
dni, jeżeli są oni niedożywieni lub w stanie bardzo nasilonego
katabolizmu, oraz w ciągu 7 do 14 dni w przypadku dobrze
odżywionych osób, jeżeli przewidywana potrzeba żywienia pozajelitowego jest większa niż 5 dni [2]. Wiele czynników ryzyka
związanych z żywieniem pozajelitowym zostało zidentyfikowanych. Podawane dożylnie glukoza, tłuszcze i aminokwasy dostarczają optymalne środowisko i pożywkę dla zakażeń bakteryjnych i/lub grzybiczych. Pacjenci są również zagrożeni z powodu
zakażeń i powikłań związanych z cewnikiem. Czynnikami ryzyka są także zaburzenia dotyczące makroskładników odżywczych,
elektrolitów, minerałów i płynów oraz hiperglikemia, stłuszczenie wątroby i upośledzony klirens nerkowy.
Dostęp do żywienia pozajelitowego
Dostęp żylny centralny (żywienie drogą żył centralnych)
Dostęp żylny centralny, czyli żywienie drogą żył centralnych,
umożliwia podawanie we wlewach hipertonicznych, hiperosmotycznych leków i substratów stosowanych w leczeniu żywienio-
Rozdział 5: Wsparcie żywieniowe 121
Tabela 5.4 Wskazania i przeciwwskazania do pozajelitowego wsparcia
żywieniowego
Wskazania do żywienia pozajelitowego
• Niedokrwienie jelita
• Niedrożność porażenna jelit
• Zespół krótkiego jelita ze złym wchłanianiem
• Niedrożność mechaniczna jelit
• Przetoka jelitowo-skórna z dużą ilością wypływającej treści z niemożnością umieszczenia dojelitowego zgłębnika żywieniowego dystalnie od przetoki
• Trudne do opanowania wymioty i biegunka
• Zapalenie otrzewnej
• Wysięk chłonki, w którym dieta o bardzo małej zawartości tłuszczu/żywienie
dojelitowe jest niemożliwe do zastosowania lub zakończyło się niepowodzeniem
• Utrzymująca się nietolerancja żywienia dojelitowego lub niemożność uzyskania
dostępu dojelitowego
Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego
Źródło: [1, 2, 5].
wym do żył centralnych o dużej średnicy przez centralny cewnik
żylny (central venous catheter – CVC). Najpowszechniejszymi
stosowanymi miejscami dla wprowadzenia centralnego cewnika
żylnego są żyły podobojczykowe, odpromieniowe, szyjne, udowe
i odłokciowe. Żywienie pozajelitowe przez centralny cewnik
żylny jest wskazane, jeżeli przewidywana potrzeba żywienia
pozajelitowego jest większa niż 10–14 dni i/lub żywienie pozajelitowe obwodowe nie byłoby wystarczające lub z medycznego
punktu widzenia możliwe do wykonania. Typy centralnych
cewników żylnych są przedstawione w tabeli 5.5.
Wsparcie
żywieniowe
• Chory w okresie katabolizmu z przewidywanym dostępnym do użycia przewodem
pokarmowym w ciągu 5–7 dni
• Dobrze odżywiony pacjent z przewidywanym wznowieniem żywienia dojelitowego
/ dietą doustną w ciągu 7–10 dni
• Przewidywany czas trwania leczenia < 5 dni
• Niepożądane przez chorego agresywne wsparcie żywieniowe
• Rokowanie chorego nie daje podstaw do agresywnego wsparcia żywieniowego
• Czynnościowo sprawny przewód pokarmowy
• Jadłowstręt i brak łaknienia lub niemożność spożycia doustnego wystarczającej
ilości składników odżywczych
122 Część I: Ocena stanu odżywienia i wsparcie żywieniowe
Tabela 5.5 Typy centralnych cewników żylnych
Typ dostępu
Nietunelizowany
CVC
Definicja/Opis
Jedno- lub wielokanałowy cewnik preferowany do wprowadzenia do żyły podobojczykowej. Łatwy do usunięcia lub wymiany
w przypadku krótkoterminowego leczenia
ostrego stanu choroby.
Tunelizowany
Jedno- lub wielokanałowy cewnik wprowaCVC
dzony do żyły szyjnej, podobojczykowej
lub odpromieniowej, następnie jest
tunelizowany w tkance podskórnej (np.
cewniki Hickman/Broviac/Groshong). Bezpieczny CVC w długoterminowym użyciu,
mniejsze ryzyko zakażenia niż nietunelizowanego CVC, łatwy do pielęgnacji.
Obwodowo wpro- Jedno- lub wielokanałowy cewnik wprowadzony przez żyłę obwodową do dużej żyły
wadzany cewnik
centralnej. Stosowany w okresie ostrego
centralny (peristanu choroby lub w przypadku pacjentów
pherally inserted
ambulatoryjnych. Potrzebne są rutynowe
central catheter
przepłukiwania heparyną i pielęgnacja
– PICC)
miejsca wprowadzenia. Nie jest idealny dla
długoterminowej opieki domowej.
Port
Jedno- lub dwukanałowy podskórny port z silikonową przegrodą, najczęściej umieszczany
na ścianie przedniej klatki piersiowej. Dostęp żylny przez port z igłą bez mandrynu.
Długość
leczenia
Tygodnie
Miesiące do
lat
Kilka tygodni do
miesięcy
Miesiące do
lat
Źródło: [1].
Dostęp żylny obwodowy (żywienie drogą żył obwodowych)
Obwodowe żywienie pozajelitowe (peripheral parenteral nutrition – PPN) jest podawane do żył obwodowych i wskazane
w krótkoterminowym leczeniu do 14 dni. Standardowe obwodowe cewniki wymagają wymiany miejsca wkłucia co 72 do 96
godzin, aby zmniejszyć powikłania związane z cewnikiem [1].
Konieczne są odpowiednie żyły, jak również zapewnienie, aby
roztwory do obwodowego żywienia pozajelitowego nie prze-
Rozdział 5: Wsparcie żywieniowe 123
Tabela 5.6 Obliczanie osmolarności roztworów do obwodowego
żywienia pozajelitowegoª
1 g aminokwasów/l = 10 mOsm
1 g glukozy/l = 5 mOsm
1 g tłuszczu (20% emulsja tłuszczowa)/l = 1,3 mOsm
1 mEq – glukonian wapnia/l = 1,4 mOsm
– siarczan magnezu/l = 1,0 mOsm
– potas i sód/l = 2 mOsm
Przykładowe obliczenie: roztwór do obwodowego żywienia pozajelitowego dostarcza
1,790 kcal, 80 g tłuszczu, 120 g aminokwasów, 150 g glukozy, 200 mEq chlorku
sodu, 8 mEq siarczanu magnezu, 40 mEq chlorku potasu, 5 mEq glukonianu wapnia
dla całkowitej objętości 3000 ml na dobę.
1. 120 g aminokwasów ÷ 3,0 l = 40 g/l × 10 = 400 mOsm/l
2. 150 g glukozy ÷ 3,0 l = 50 g/l × 5 = 250 mOsm/l
3. 80 g tłuszczu ÷ 3,0 l = 26,7 g/l × 1,3 = 35 mOsm/l
4. 8 mEq siarczanu magnezu ÷ 3,0 l = 2,7 mEq/l × 1 = 2,7 mOsm/l
5. 5 mEq glukonianu wapnia ÷ 3,0 l = 1,67 mEq/l × 1,4 = 2,3 mOsm/l
6. 240 mEq chlorku sodu i chlorku potasu ÷ 3,0 l = 80 mEq/l × 2 =
160 mOsm/l
Całkowita osmolarność = 850 mOsm/la
ª Osmolarność składników odżywczych może nieznacznie różnić się w niektórych ośrodkach.
Zapotrzebowania żywieniowe:
kalorymetria pośrednia
Kalorymetria pośrednia jest jedną z kilku metod, w których
zapotrzebowania metaboliczne na makroskładniki odżywcze
są określane u chorego w stanie krytycznym. Wzory do obliczania zapotrzebowania energetycznego, takie jak Iretona–
Jonesa, Mifflina-St. Joerego i Harrisa-Benedicta są użyteczne,
ale ich wyniki mogą się istotne różnić. Kalorymetria pośred-
Wsparcie
żywieniowe
kraczały 900 mOsm/l z powodu ryzyka zapalenia zakrzepowego żył. Sporządzanie mieszanin do obwodowego żywienia
pozajelitowego wymaga większej objętości i tolerancji tłuszczu
niż centralne żywienie pozajelitowe, aby obniżyć osmolarność
i dokładniej spełnić zapotrzebowania kaloryczne i białkowe
(zob. tabela 5.6 dla obliczania osmolarności roztworów do
obwodowego żywienia pozajelitowego).