Formularz FATCA_klienci instytucjonalni

Oświadczenie o statusie FATCA
Dotyczy Klientów Instytucjonalnych,
na rzecz których prowadzone są rejestry w
funduszach inwestycyjnych zarządzanych przez Amundi Polska TFI S.A.
I.
Nazwa
Dane Instytucji
REGON
NIP
II.
Oświadczenie
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października
2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a. Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie
poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA .
(należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji)
1.1.
Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską)
2..
Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską)
3.
Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA)
4.
Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA)
5.
Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit)
6.
Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA)
7.
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach
8.
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (po zaznaczeniu przejdź do cz. III. formularza)
Numer TIN
Nr GIIN
III. Oświadczenie o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego (wypełnia się w przypadku zaznaczenia pkt 8 w cz. II formularza)
Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujące statusy FATCA:
Imię i nazwisko beneficjenta rzeczywistego:
Adres zamieszkania: ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta, kraj
nie jest podatnikiem USA*
jest podatnikiem USA* (proszę o podanie numeru TIN poniżej)
Numer TIN beneficjenta rzeczywistego.
Miejsce urodzenia (państwo):
Imię i nazwisko beneficjenta rzeczywistego
Adres: ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta, kraj
nie jest podatnikiem USA*
jest podatnikiem USA* (proszę o podanie numeru TIN poniżej)
Numer TIN beneficjenta rzeczywistego.
Miejsce urodzenia (państwo):
.
Imię i nazwisko beneficjenta rzeczywistego
Adres: ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta, kraj
nie jest podatnikiem USA*
jest podatnikiem USA* (proszę o podanie numeru TIN poniżej)
Numer TIN beneficjenta rzeczywistego.
Miejsce urodzenia (państwo):
Imię i nazwisko beneficjenta rzeczywistego
Adres: ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta, kraj
nie jest podatnikiem USA*
jest podatnikiem USA*
Numer TIN beneficjenta rzeczywistego.
Miejsce urodzenia (państwo):
2
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Ustawy z dnia 9
października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w
sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, w przypadku zmiany
okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych
dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
3
DD
MM
RRRR
Pieczątki imienne i czytelne podpisy osób uprawnionych do
reprezentowania podmiotu
Informacje dla Klienta
1. Amundi Polska TFI S.A. oraz reprezentowane przez Amundi Polska TFI S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane do przekazania do
administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących:



podatników USA*,
osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA,
osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby AMUNDI Polska
TFI S.A. nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA,*

podatników USA, będących szczególną osobą amerykańską oraz wyłączonych instytucji finansowych, w zakresie wskazanym w umowie
FATCA i odrębnych przepisach.
2. Administratorem danych osobowych jest fundusz lub fundusze inwestycyjne w których prowadzone są rejestry uczestnictwa, a zarządzane przez Amundi
Polska Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Żwirki i Wigury 18A, 02-092 Warszawa. Oświadczenie gromadzone jest
na potrzeby realizacji obowiązków Amundi Polska TFI S.A. oraz reprezentowanych przez Amundi Polska TFI S.A. funduszy inwestycyjnych, dotyczących
identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu
Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych
obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub
usunięcia.
*Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code)
wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA
(również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa) 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym
roku (tzw. Zielona Karta) 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w
przepisach USA 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta
przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczb ę dni pobytu
stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co
oznacza, że:
1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu)
IV.
Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia (wypełnia podmiot przyjmujący oświadczenie)
Imię i nazwisko osoby przyjmującej oświadczenie
pieczęć oraz podpisy osób uprawnionych do
przyjęcia oświadczenia w imieniu funduszy
inwestycyjnych zarządzanych przez Amundi
Polska TFI S.A.
3