Wniosek (wzór) o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta

Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 2084/09
Prezydenta Miasta Częstochowy
z dnia 7 września 2009 r.
Wniosek (wzór)
o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta Częstochowy dla uczniów uzdolnionych artystycznie,
znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej
w roku .........
1. Informacja o podmiocie zgłaszającym kandydaturę ucznia do nagrody:
Nazwa podmiotu:
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Adres:
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Telefon (e-mail):
Nazwiska i funkcje członków komisji wewnętrznej podmiotu zgłaszającego kandydata:
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Forma kontaktu (telefon, e-mail) z podmiotem zgłaszającym kandydaturę:
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Informacje o uczniu zgłaszanym do nagrody:
Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia:
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Adres zamieszkania i telefon kontaktowy:
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Nazwa szkoły, do której uczęszcza kandydat:
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Uzdolnienia artystyczne, osiągnięcia:
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Sytuacja materialna kandydata:
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Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie kandydata:
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Określenie celu, na który ma być przeznaczona nagroda:
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3. Załączniki (proszę wymienić):
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Miejsce, data
Czytelny podpis i pieczątka podmiotu
zgłaszającego
Część wypełniana przez Urząd Miasta Częstochowy:
Propozycja Komisji:
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Data, czytelne podpisy członków Komisji:
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Decyzja Prezydenta Miasta Częstochowy:
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