Tutaj!

OKI.2.B
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Adres poboru paliwa gazowego:
Ulica, numer domu/lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Numer fabryczny gazomierza:
Stan gazomierza na dzień przekazania/przejęcia nieruchomości/obiektu/lokalu:
Data przekazania/przejęcia nieruchomości/obiektu/lokalu:
Dane przekazującego nieruchomość/obiekt/
/lokal
Dane przejmującego nieruchomość/obiekt/
/lokal
Adres korespondencyjny
(na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe)
Adres korespondencyjny
Imię
Nazwisko
i/lub nazwa firmy
Numer ewidencyjny odbiorcy
PESEL
NIP1
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Ulica, numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj
Przekazujący lokal niniejszym:
W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją:
□ przekazać na rachunek bankowy o numerze:
□ wnosi o rozwiązanie zawartej umowy sprzedaży gazu/
□ wypłacić w kasie BOK (dotyczy BOK posiadających
kasę własną PGNiG SA)
□ zaliczyć na poczet należności na konto klienta o nu-
/umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego
o numerze
za porozumieniem stron
□ wypowiada umowę sprzedaży gazu/umowę komplek­
merze ewidencyjnym:
Adres poboru paliwa gazowego:
Ulica, nr domu/lokalu
sową dostarczania paliwa gazowego o numerze
z zachowaniem umownego okresu wypowiedzenia
□ przekazujący i przejmujący lokal dokonują cesji praw
i obowiązków umowy sprzedaży gazu/umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego, wiążącej przekazującego, na przejmującego lokal (wymaga zgody
przedsiębiorstwa gazowniczego)
Kod pocztowy, miejscowość
□
Oświadczamy, że zainstalowany gazomierz
jest,
nie jest sprawny i zewnętrznie nieuszkodzony, oraz
że posiada nienaruszone plomby legalizacyjne Urzędu
Miar i Sprze­dawcy.
□
Miejscowość, data
Czytelny podpis osoby przekazującej Czytelny podpis osoby przejmującej
1. Dotyczy przedsiębiorców (w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
- 1/1 -